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Appendice A: Modulo idoneità del paziente alla RM
Modulo di idoneità per il paziente alla RM full body dei sistemi DBS
Boston Scientific
Questo modulo fornisce informazioni sull'idoneità all'esame di RM di un paziente sul quale sia stato impiantato un
sistema DBS. Può essere consegnato al radiologo per supportare la verifica dell'idoneità del paziente all'esame di RM.
Nome del paziente:
Data:
Nome medico:
Indirizzo dello studio:
Telefono:
A. Tipo di sistema DBS condizionale per la RM
Sistema ad elettrocatetere completamente
impiantato
Sistema ad elettrocatetere esternalizzato
Sistema completo Vercise Genus
Sistema completo Vercise Gevia
B. Componenti del sistema condizionale per la RM
Componente
Elettrocateteri: Elettrocateteri standard - DB-2201
Elettrocatetere da 30 cm
Elettrocatetere da 45 cm
Elettrocateteri: Elettrocateteri direzionali - DB-2202
Elettrocatetere direzionale DBS
a 8 contatti da 30 cm Cartesia™
Vercise™
Elettrocatetere direzionale DBS
a 8 contatti da 45 cm Cartesia™
Vercise™
Estensioni
Estensione elettrocatetere a 8
contatti di 55 cm
Estensione elettrocatetere a 2x8
contatti di 55 cm
Estensione elettrocatetere a 2x8
contatti di 95 cm
Stimolatori
Istruzioni per l'uso del Generatore
di impulsi impiantabile a 16 contatti
Vercise Gevia™
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Sistema ad
Numero di
elettrocatetere
modello
completamente
impiantato
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DB‑2201‑30‑AC
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DB‑2201‑30‑DC
□
DB‑2201‑45‑BC
□
DB‑2201‑45‑DC
□
DB‑2202‑30
□
DB‑2202‑45
N.d.
NM‑3138‑55
N.d.
DB‑3128‑55
N.d.
DB‑3128‑95
N.d.
DB‑1200
Linee guida per RM ImageReady™ per sistemi di stimolazione cerebrale profonda Boston Scientific
Appendice A: Modulo idoneità del paziente alla RM
Idoneo alla scansione condizionale per la RM
Sistema ad
Sistema
elettrocatetere
completo
esternalizzato
Vercise Genus
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N.d.
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N.d.
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N.d.
N.d.
N.d.
Sistema
completo
Vercise Gevia
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N.d.
N.d.
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