Anexa A: Formular Privind Eligibilitatea Pacientului Pentru Irm; Formular Boston Scientific Dbs Systems Privind Eligibilitatea Pacientului De A Efectua O Scanare Irm A Întregului Corp - Boston Scientific ImageReady MRI Mode D'emploi

Anexa A: Formular privind eligibilitatea pacientului pentru IRM

Formular Boston Scientific DBS Systems privind eligibilitatea pacientului
de a efectua o scanare IRM a întregului corp
Acest formular furnizează informații cu privire la eligibilitatea sistemului DBS implantat al pacientului pentru scanarea
IRM. Poate fi furnizat radiologului pentru a susține confirmarea eligibilității pacientului de a efectua o scanare IRM.
Numele pacientului:
Data:
Numele medicului:
Adresă cabinet:
Telefon:
A. Tipul sistemului DBS compatibil condiționat cu examinarea RM
Sistem implantat complet format doar din
Sonde
Sistem externalizat format doar din Sonde
Sistem complet Vercise Genus
Sistem complet Vercise Gevia
B. Componente ale sistemului compatibile condiționat cu examinarea RM
Componentă
Sonde: Sonde standard ‑ DB‑2201
Sondă 30 cm
Sondă 45 cm
Sonde: Sonde direcționale ‑ DB‑2202
Sondă DBS direcțională cu
8 contacte de 30 cm Vercise™
Cartesia™
Sondă DBS direcțională cu
8 contacte de 45 cmVercise™
Cartesia™
Extensii
Extensie Sondă cu 8 contacte
de 55 cm
Extensie Sondă cu
2x8 contacte de 55 cm
Extensie Sondă cu
2x8 contacte de 95 cm
Stimulatoare
□
□
□
□
Eligibil pentru scanarea compatibilă condiționat cu examinarea
Număr (numere) de
Sistem
model
implantat
complet format
doar din Sonde
□
DB‑2201‑30‑AC
□
DB‑2201‑30‑DC
□
DB‑2201‑45‑BC
□
DB‑2201‑45‑DC
□
DB‑2202‑30
□
DB‑2202‑45
NU ESTE
NM‑3138‑55
CAZUL
NU ESTE
DB‑3128‑55
CAZUL
NU ESTE
DB‑3128‑95
CAZUL
Ghidurile pentru IRM ImageReady™ pentru sistemele de stimulare cerebrală profundă Boston Scientific
Anexa A: Formular privind eligibilitatea pacientului pentru IRM
RM
Sistem
Sistem
externalizat
complet
format doar
Vercise Genus
din Sonde
□ □
□ □
□ □
□ □
□ □
□ □
NU ESTE
□
CAZUL
NU ESTE
□
CAZUL
NU ESTE
□
CAZUL
92328636-03
Sistem
complet
Vercise Gevia
□
□
□
□
□
□
□
NU ESTE
CAZUL
NU ESTE
CAZUL
899 din 957