Obrazac O Prihvatljivosti Pacijenta Za Snimanje Mr-Om Cijelog Tijela Sa Sustavom Dbs Boston Scientific - Boston Scientific ImageReady MRI Mode D'emploi

Prilog A: Obrazac sposobnost pacijenta za MR
Obrazac o prihvatljivosti pacijenta za snimanje MR-om cijelog tijela sa
sustavom DBS Boston Scientific
U ovom se obrascu navode informacije o prihvatljivosti snimanja MR-om pacijenta s implantiranim sustavom DBS.
Obrazac se može dati radiologu kao podrška potvrde prihvatljivosti pacijenta za snimanje MR-om.
Ime pacijenta:
Datum:
Ime liječnika:
Adresa ordinacije:
Telefon:
A. Vrste sustava DBS koji su uvjetno sigurni za MR
Potpuno implantirani sustav samo s elektrodama
Eksternalizirani sustav samo s elektrodama
Cijeli sustav Vercise Genus
Cijeli sustav Vercise Gevia
B. Komponente sustava koje su uvjetno sigurne za MR
Komponenta
Elektrode: standardne elektrode - DB-2201
Elektroda od 30 cm
Elektroda od 45 cm
Elektrode: navođene elektrode - DB-2202
Navođena elektroda za DBS 30 cm
s 8 kontakata Vercise™ Cartesia™
Navođena elektroda za DBS 45 cm
s 8 kontakata Vercise™ Cartesia™
Ekstenzije
Ekstenzija za elektrode od 55 cm
s 8 kontakata
Ekstenzija za elektrode od 55 cm
s 2x8 kontakata
Ekstenzija za elektrode od 95 cm
s 2x8 kontakata
Stimulatori
Implantacijski impulsni generator
sa 16 kontakata Vercise Gevia™
Smjernice za MR ImageReady™ za sustave za dubinsku mozgovnu stimulaciju tvrtke Boston Scientific
□
□
□
□
Potpuno
Broj(evi) modela
implantirani
sustav samo
s elektrodama
□
DB-2201-30-AC
□
DB-2201-30-DC
□
DB-2201-45-BC
□
DB-2201-45-DC
□
DB-2202-30
□
DB-2202-45
Nema
NM-3138-55
podataka
Nema
DB-3128-55
podataka
Nema
DB-3128-95
podataka
Nema
DB-1200
podataka
Prilog A: Obrazac sposobnost pacijenta za MR
Prihvatljivo za snimanje uvjetno sigurno za MR
Eksternalizirani
sustav samo
s elektrodama
□
□
□
□
□
□
Nema
podataka
Nema
podataka
Nema
podataka
Nema
podataka
Cijeli Cijeli
sustav sustav
Vercise Vercise
Genus Gevia
□ □
□ □
□ □
□ □
□ □
□ □
□ □
Nema
□
podataka
Nema
□
podataka
Nema
□
podataka
92328636-03 851 od 957