C. Configuração do Implante DBS e Integridade do Sistema (verifique todos os que se aplicam ao Sistema de Elétrodo
Único ou Sistema Completo)
Sistema de Elétrodo Único Totalmente Implantado
Elegível para MRI
□
Estimulador NÃO implantado.
□
Extensões de Elétrodo NÃO implantadas.
□
Elétrodos cobertos por Protetores de Elétrodos.
Elétrodo(s) totalmente implantado(s) sob o couro cabeludo
□
e acima do crânio.
□
O paciente tem um ou dois Elétrodos implantados.
□
SEM evidência de Elétrodos fraturados.
Sistema de Elétrodo Único Exteriorizado
Elegível para MRI
□
Estimulador NÃO implantado.
□
Extensões de Elétrodo NÃO implantadas.
O(s) Elétrodo(s) parcialmente implantados que se
□
estendem do paciente são direitos sem curvas.
A porção externa do(s) Elétrodo(s) parcialmente
□
implantado(s) NÃO está em contacto com o paciente nem
com qualquer peça do scanner.
□
O paciente tem um ou dois Elétrodos implantados.
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SEM evidência de Elétrodos fraturados.
Orientações ImageReady™ de MRI para Sistemas de Estimulação Cerebral Profunda da Boston Scientific
Anexo A: Formulário de Elegibilidade do Paciente para o exame de MRI
Não Elegível para MRI
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Estimulador implantado.
□
Extensões de Elétrodo implantadas.
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Elétrodos NÃO cobertos por Protetores de Elétrodos.
Elétrodo(s) NÃO totalmente implantado(s) sob o couro
□
cabeludo e acima do crânio.
□
O paciente tem mais de dois Elétrodos implantados.
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Evidência de Elétrodos fraturados.
Não Elegível para MRI
□
Estimulador implantado.
□
Extensões de Elétrodo implantadas.
O(s) Elétrodo(s) parcialmente implantado(s) que se
□
estendem do paciente NÃO são direitos ou TÊM curvas.
A porção externa do(s) Elétrodo(s) parcialmente
□
implantado(s) está em contacto com o paciente ou com
qualquer peça do scanner.
□
O paciente tem mais de dois Elétrodos implantados.
□
Evidência de Elétrodos fraturados.
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