Příloha A: Formulář Vhodnosti Pacienta Pro Snímání Mr; Formulář Vhodnosti Pacienta Se Systémem Boston Scientific Dbs Pro Celotělové Snímání Pomocí Mr - Boston Scientific ImageReady MRI Mode D'emploi

Příloha A: Formulář vhodnosti pacienta pro snímání MR
Formulář vhodnosti pacienta se systémem Boston Scientific DBS pro
celotělové snímání pomocí MR
Tento formulář obsahuje informace o vhodnosti systému DBS implantovaného pacientovi pro snímání pomocí MR.
Formulář může být předán radiologovi jako podklad pro rozhodnutí o vhodnosti pacienta k vyšetření pomocí MR.
Jméno pacienta:
Datum:
Jméno lékaře:
Adresa ordinace:
Tel.:
A. Typ systému DBS podmíněně bezpečného pro MR
Zcela implantovaný systém obsahující
pouze elektrody
Externalizovaný systém obsahující pouze
elektrody
Kompletní systém Vercise Genus
Kompletní systém Vercise Gevia
B. Součásti systému podmíněně bezpečného pro MR
Součást
Elektrody: Standardní elektrody – DB-2201
Elektroda s délkou 30 cm
Elektroda s délkou 45 cm
Elektrody: Směrové elektrody – DB-2202
8 kontaktní směrová elektroda DBS
Vercise™ Cartesia™ 30 cm
8 kontaktní směrová elektroda DBS
Vercise™ Cartesia™ 45 cm
Prodlužovací prvky
8 kontaktní prodlužovací prvek
elektrod 55 cm
2 × 8 kontaktní prodlužovací prvek
elektrod 55 cm
2 × 8 kontaktní prodlužovací prvek
elektrod 95 cm
Stimulátory
16 kontaktní implantovatelný
generátor impulzů Vercise Gevia™
□
□
□
□
Vhodné pro snímání podmíněně kompatibilní v prostředí MR
Zcela
implantovaný
Číslo modelu
systém
obsahující
pouze
elektrody
□
DB-2201-30-AC
□
DB-2201-30-DC
□
DB-2201-45-BC
□
DB-2201-45-DC
□
DB-2202-30
□
DB-2202-45
—
NM-3138-55
—
DB-3128-55
—
DB-3128-95
—
DB-1200
Pokyny k vyšetření MR ImageReady™ pro systémy hluboké stimulace mozku Boston Scientific
Příloha A: Formulář vhodnosti pacienta pro snímání MR
Externalizovaný
Kompletní
systém
systém
obsahující
Vercise Genus
pouze elektrody
□ □
□ □
□ □
□ □
□ □
□ □
□
—
□
—
□
—
— —
92328636-03
Kompletní
systém
Vercise Gevia
□
□
□
□
□
□
□
—
—
□
611 z 957