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Annexe A : Formulaire d'éligibilité du patient à l'IRM
Formulaire d'éligibilité du patient à l'IRM corps entier pour les
systèmes SCP de Boston Scientific
Ce formulaire fournit des informations concernant l'éligibilité à l'examen d'IRM du patient porteur d'un système SCP
implanté. Il peut être fourni au radiologue pour appuyer la confirmation de l'éligibilité du patient à l'examen d'IRM.
Nom du patient :
Date :
Nom du médecin :
Adresse du cabinet :
Téléphone :
A. Type de système SCP compatible avec l'IRM sous certaines conditions
Système à base exclusivement de sondes entièrement implantées
Système à base exclusivement de sondes externalisées
Système complet Vercise Genus
Système complet Vercise Gevia
B. Composants du système à compatibilité conditionnelle avec l'IRM
Composant
Sondes : Sondes standard - DB-2201
Sonde de 30 cm
Sonde de 45 cm
Sondes : Sondes directionnelles - DB-2202
Sonde directionnelle DBS Vercise™
Cartesia™ à 8 contacts de 30 cm
Sonde directionnelle DBS Vercise™
Cartesia™ à 8 contacts de 45 cm
Extensions
Extension de sonde à 8 contacts de
55 cm
Extension de sonde à 2x8 contacts de
55 cm
Extension de sonde à 2x8 contacts de
95 cm
Stimulateurs
Générateur d'impulsions implantable
Vercise Gevia™ à 16 contacts
Directives relatives à l'IRM ImageReady™ des systèmes de stimulation cérébrale profonde de Boston Scientific.
Éligible pour un examen à compatibilité conditionnelle avec
Système à base
Numéro(s) de modèle
exclusivement
de sondes
entièrement
implantées
□
DB-2201-30-AC
□
DB-2201-30-DC
□
DB-2201-45-BC
□
DB-2201-45-DC
□
DB-2202-30
□
DB-2202-45
N/A
NM-3138-55
N/A
DB-3128-55
N/A
DB-3128-95
N/A
DB-1200
Annexe A : Formulaire d'éligibilité du patient à l'IRM
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l'IRM
Système
Système
à base
complet
exclusivement
Vercise
de sondes
Genus
externalisées
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N/A
□
N/A
□
N/A
N/A
N/A
92328636-03
Système
complet
Vercise
Gevia
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N/A
N/A
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