A" Függelék: Mri Páciens-Jóváhagyási Űrlap; A Boston Scientific Dbs Rendszerek Mri Teljes Testes Páciens-Jóváhagyási Űrlapja - Boston Scientific ImageReady MRI Mode D'emploi

„A" függelék: MRI páciens-jóváhagyási űrlap
A Boston Scientific DBS rendszerek MRI teljes testes páciens-jóváhagyási
űrlapja
Ez az űrlap a páciens beültetett DBS rendszerének MRI-vizsgálatra való alkalmasságáról tájékoztat. A páciens
MRI-vizsgálatának jóváhagyásához a radiológusnak átadandó.
Páciens neve:
Dátum:
Szakorvos neve:
Rendelő címe:
Telefon:
A. MR-feltételes DBS rendszer típusa
Teljesen beültetett, csak-vezetékes rendszer
Külsőleg alkalmazott, csak-vezetékes rendszer
Vercise Genus teljes rendszer
Vercise Gevia teljes rendszer
B. MR feltételes rendszer komponensei
Összetevő
Vezetékek: Hagyományos vezetékek – DB-2201
30 cm-es Vezeték
45 cm-es Vezeték
Vezetékek: Irányított Vezetékek – DB-2202
Vercise™ Cartesia™ 30 cm-es,
8 érintkezős DBS irányított Vezeték
Vercise™ Cartesia™ 45 cm-es,
8 érintkezős DBS irányított Vezeték
Hosszabbítók
55 cm-es, 8 érintkezős
Vezetékhosszabbító
55 cm-es, 2x8 érintkezős
Vezetékhosszabbító
95 cm-es, 2x8 érintkezős
Vezetékhosszabbító
Stimulátorok
Vercise Gevia 16 érintkezős
Beültethető Impulzus Generátor
Vercise Genus™ P8 Beültethető
Impulzus Generátor
□
□
□
□
Teljesen
Modellszám(ok)
beültetett,
csak-vezetékes
rendszer
□
DB-2201-30-AC
□
DB-2201-30-DC
□
DB-2201-45-BC
□
DB-2201-45-DC
□
DB-2202-30
□
DB-2202-45
n.a.
NM-3138-55
n.a.
DB-3128-55
n.a.
DB-3128-95
n.a.
DB-1200
n.a.
DB-1408
ImageReady™ MRI irányelvek a Boston Scientific mély agyi stimulációs rendszerekhez
„A" függelék: MRI páciens-jóváhagyási űrlap
MR-feltételes vizsgálatra alkalmas
Külsőleg
Vercise
alkalmazott,
Genus teljes
csak-vezetékes
rendszer
rendszer
□ □
□ □
□ □
□ □
□ □
□ □
□
n.a.
□
n.a.
□
n.a.
n.a. n.a.
□
n.a.
92328636-03
Vercise
Gevia teljes
rendszer
□
□
□
□
□
□
□
n.a.
n.a.
□
n.a.
707 / 957