Bilaga A: Lämplighetsformulär För Mr-Patienter; Boston Scientific Dbs-Helkroppssystem - Lämplighetsformulär För Mr-Patienter - Boston Scientific ImageReady MRI Mode D'emploi

Bilaga A: Lämplighetsformulär för MR-patienter
Boston Scientific DBS-helkroppssystem – lämplighetsformulär för MR-patienter
Det här formuläret innehåller information om patientens lämplighet att MR-undersökas med ett implanterat DBS-system.
Det kan lämnas till radiologen för att ge belägg för beslut om patienten är lämpad för MR-skanning eller inte.
Patientnamn:
Datum:
Läkarens namn:
Kontorsadress:
Telefon:
A. Typ av MR-villkorligt DBS-system
Fullständigt implanterat system med endast Elektroder
Externaliserat system med endast Elektroder
Fullständigt Vercise Genus-system
Fullständigt Vercise Gevia-system
B. MR-villkorliga systemkomponenter
Komponent
Elektroder: Standardelektroder – DB-2201
30 cm Elektrod
45 cm Elektrod
Elektroder: Riktade Elektroder – DB-2202
Vercise™ Cartesia™ 30 cm
8-polig riktad DBS-elektrod
Vercise™ Cartesia™ 45 cm
8-polig riktad DBS-elektrod
Förlängningar
55 cm 8-polig
Elektrodförlängning
55 cm 2x8-polig
Elektrodförlängning
95 cm 2x8-polig
Elektrodförlängning
Stimulatorer
Vercise Gevia™ 16-polig
implanterbar pulsgenerator
Vercise Genus™ P8
implanterbar pulsgenerator
Vercise Genus™ P16
implanterbar pulsgenerator
Fullständigt
implanterat
Modellnummer
system
med endast
Elektroder
□
DB-2201-30-AC
□
DB-2201-30-DC
□
DB-2201-45-BC
□
DB-2201-45-DC
□
DB-2202-30
□
DB-2202-45
Ej tillämpligt Ej tillämpligt
NM-3138-55
Ej tillämpligt Ej tillämpligt
DB-3128-55
Ej tillämpligt Ej tillämpligt
DB-3128-95
Ej tillämpligt Ej tillämpligt Ej tillämpligt
DB-1200
Ej tillämpligt Ej tillämpligt
DB-1408
Ej tillämpligt Ej tillämpligt
DB-1416
MR-riktlinjer för Boston Scientific ImageReady™-system för djup hjärnstimulering
Bilaga A: Lämplighetsformulär för MR-patienter
□
□
□
□
Lämplig för MR-villkorlig skanning
Externaliserat
system
med endast
Elektroder
□
□
□
□
□
□
Fullständigt Fullständigt
Vercise Vercise
Genus-system Gevia-system
□ □
□ □
□ □
□ □
□ □
□ □
□ □
□
Ej tillämpligt
□
Ej tillämpligt
□
□
Ej tillämpligt
□
Ej tillämpligt
92328636-03 563 av 957