Anhang A: Eignungsformular Des Mrt-Patienten; Formular Zur Eignung Des Patienten Für Einen Ganzkörper-Mrt-Scan Mit Boston Scientific Dbs-Systemen - Boston Scientific ImageReady MRI Mode D'emploi

Anhang A: Eignungsformular des MRT-Patienten

Formular zur Eignung des Patienten für einen Ganzkörper-MRT-Scan mit
Boston Scientific DBS-Systemen
Dieses Formular enthält Informationen über die Eignung des dem Patienten implantierten DBS-Systems für einen
Ganzkörper-MRT-Scan. Es kann ggf. dem Radiologen zur Bestätigung der Eignung des Patienten für einen MRT-Scan
vorgelegt werden.
Name des Patienten:
Datum:
Name des Arztes:
Büroanschrift:
Telefon:
A. Art des bedingt MRT-sicheren DBS-Systems
Vollständig implantiertes, reines Elektroden-System
Externalisiertes, reines Elektroden-System
Vercise Genus vollständiges System
Vercise Gevia vollständiges System
B. Komponenten des bedingt MRT-sicheren Systems
Komponente
Elektroden: Standardelektroden – DB-2201
30-cm-Elektrode
45-cm-Elektrode
Elektroden: Richtelektroden – DB-2202
Vercise™ Cartesia™ 30 cm
8-Kontakt-DBS Richtelektrode
Vercise™ Cartesia™ 45 cm
8-Kontakt-DBS Richtelektrode
Verlängerungen
55 cm 8-Kontakt-
Elektrodenverlängerungen
55 cm 2x8-Kontakt-
Elektrodenverlängerungen
95 cm 2x8-Kontakt-
Elektrodenverlängerungen
Stimulatoren
Vercise Gevia™
Implantierbarer 16-Kontakt-
Impulsgenerator
□
□
□
□
Vollständig
implantiertes,
Modellnummer(n):
reines
Elektroden-
System
□
DB-2201-30-AC
□
DB-2201-30-DC
□
DB-2201-45-BC
□
DB-2201-45-DC
□
DB-2202-30
□
DB-2202-45
n. z.
NM-3138-55
n. z.
DB-3128-55
n. z.
DB-3128-95
n. z.
DB-1200
ImageReady™ MRT-Richtlinien für Boston Scientific Systeme zur tiefen Hirnstimulation
Anhang A: Eignungsformular des MRT-Patienten
Geeignet für den bedingt MRT-sicheren Scan
Externalisiertes,
Vercise Genus
reines
vollständiges
Elektroden-
System
System
□ □
□ □
□ □
□ □
□ □
□ □
□
n. z.
□
n. z.
□
n. z.
n. z. n. z.
Vercise Gevia
vollständiges
System
□
□
□
□
□
□
□
n. z.
n. z.
□
92328636-03 131 von 957