Appendiks A: Formular For Mr-Patientegnethed; Boston Scientific Dbs-Systemers Formular Til Patientegnethed For Mr-Scanning Af Hele Kroppen - Boston Scientific ImageReady MRI Mode D'emploi

Appendiks A: Formular for MR-patientegnethed

Boston Scientific DBS-systemers formular til patientegnethed for
MR-scanning af hele kroppen
Denne formular giver information om patientens implanterede DBS-systems MR-scanningsegnethed. Den kan leveres til
radiologen til at understøtte bekræftelsen af patientens MR-scanningsegnethed.
Patientnavn:
Dato:
Lægens navn:
Kontoradresse:
Telefon:
A. Type af MR-betinget DBS-system
Det fuldt implanterede system kun med elektrode
Eksternaliseret system kun med elektrode
Fuldt Vercise Genus-system
Fuldt Vercise Gevia-system
B. Komponenter i MR-betinget system
Komponent
Elektroder: Standardelektroder – DB-2201
30 cm elektrode
45 cm elektrode
Elektroder: Retningselektroder – DB-2202
Vercise™ Cartesia™, 30
cm retningselektrode til dyb
hjernestimulering (DBS) med
8 kontaktelementer
Vercise™ Cartesia™, 45
cm retningselektrode til dyb
hjernestimulering (DBS) med
8 kontaktelementer
Forlængere
55 cm elektrodeforlænger med
8 kontaktelementer
55 cm elektrodeforlænger med
2x8 kontaktelementer
95 cm elektrodeforlænger med
2x8 kontaktelementer
Stimulatorer
□
□
□
□
Det fuldt
Modelnummer/-
implanterede
numre
system kun
med elektrode
□
DB-2201-30-AC
□
DB-2201-30-DC
□
DB-2201-45-BC
□
DB-2201-45-DC
□
DB-2202-30
□
DB-2202-45
Ikke relevant Ikke relevant
NM-3138-55
Ikke relevant Ikke relevant
DB-3128-55
Ikke relevant Ikke relevant
DB-3128-95
ImageReady™ MR-retningslinjer for Boston Scientific-systemer til dyb hjernestimulering
Appendiks A: Formular for MR-patientegnethed
Egnet til MR-betinget scanning
Eksternaliseret
Fuldt Vercise
system kun
Genus-system
med elektrode
□ □
□ □
□ □
□ □
□ □
□ □
□
□
□
92328636-03
Fuldt Vercise
Gevia-system
□
□
□
□
□
□
□
Ikke relevant
Ikke relevant
467 af 957