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Apéndice A: Formulario de requisitos del paciente de RM
Formulario de requisitos del paciente para una exploración de RM de
cuerpo entero con el sistema de ECP de Boston Scientific
Este formulario proporciona información acerca de los requisitos del paciente para una exploración de RM con el
sistema de ECP de Boston Scientific. Este formulario se puede suministrar al radiólogo a modo de respaldo para
confirmar la idoneidad del paciente para realizar una exploración de RM.
Nombre del paciente:
Fecha:
Nombre del médico:
Dirección de la consulta:
Teléfono:
A. Tipo de sistema de ECP de uso condicional para RM
Sistema completamente implantado que
utiliza solo electrodos
Sistema externalizado que utiliza solo
electrodos
Sistema completo Vercise Genus
Sistema completo Vercise Gevia
B. Componentes de sistema de uso condicional para RM
Componente
Electrodos: Electrodos estándar, DB‑2201
Electrodo de 30 cm
Electrodo de 45 cm
Electrodos: Electrodos direccionales, DB‑2202
Electrodo direccional DBS
de 8 contactos Vercise™
Cartesia™, 30 cm
Electrodo direccional DBS
de 8 contactos Vercise™
Cartesia™, 45 cm
Extensiones
Extensión de electrodos de
8 contactos, 55 cm
Extensión de electrodos de 2 x 8
contactos, 55 cm
Extensión de electrodos de 2 x 8
contactos, 95 cm
Directrices de RM ImageReady™ para sistemas de estimulación cerebral profunda de Boston Scientific
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Sistema
completamente
Número(s) de modelo
implantado
que utiliza solo
electrodos
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DB‑2201‑30‑AC
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DB‑2201‑30‑DC
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DB‑2201‑45‑BC
□
DB‑2201‑45‑DC
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DB‑2202‑30
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DB‑2202‑45
No procede No procede
NM‑3138‑55
No procede No procede
DB‑3128‑55
No procede No procede
DB‑3128‑95
Apéndice A: Formulario de requisitos del paciente de RM
Apto para una exploración condicional para RM
Sistema
Sistema
externalizado
completo
que utiliza solo
Vercise Genus
electrodos
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Sistema
completo
Vercise Gevia
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No procede
No procede
92328636-03
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