C. Konfigurácia implantátu DBS a integrita systému (začiarknite všetky možnosti, ktoré platia pre systém so
samostatnou elektródou alebo kompletný systém)
Systém so samotnou, úplne implantovanou elektródou
Spôsobilé na vyšetrenie pomocou MR
□
Stimulátor NIE JE implantovaný.
□
Predĺženia elektródy NIE SÚ implantované.
□
Elektródy sú ukončené násadou elektródy.
Elektródy sú plne implantované pod pokožkou hlavy
□
na lebke.
□
Pacient má implantované maximálne dve elektródy.
□
NIE SÚ žiadne známky zalomenia elektród.
Systém so samotnou externalizovanou elektródou
Spôsobilé na vyšetrenie pomocou MR
□
Stimulátor NIE JE implantovaný.
□
Predĺženia elektródy NIE SÚ implantované.
Čiastočne implantované elektródy presahujúce von z tela
□
pacienta sú rovné a bez slučiek.
Externá časť čiastočne implantovanej elektródy NIE JE
□
v kontakte s telom pacienta ani žiadnou z častí skenera.
□
Pacient má implantované maximálne dve elektródy.
□
NIE SÚ žiadne známky zalomenia elektród.
Pokyny k vyšetreniu MR ImageReady™ pre systémy hĺbkovej mozgovej stimulácie od spoločnosti Boston Scientific
Príloha A: Formulár spôsobilosti pacienta na podstúpenie vyšetrenia MR
Nespôsobilé na vyšetrenie pomocou MR
□
Stimulátor je implantovaný.
□
Predĺženia elektródy sú implantované.
□
Elektródy NIE SÚ ukončené násadou elektródy.
Elektródy NIE SÚ plne implantované pod pokožkou hlavy
□
na lebke.
□
Pacient má implantované viac ako dve elektródy.
□
Známky zalomenia elektród.
Nespôsobilé na vyšetrenie pomocou MR
□
Stimulátor je implantovaný.
□
Predĺženia elektródy sú implantované.
Čiastočne implantované elektródy presahujúce von z tela
□
pacienta NIE SÚ rovné alebo SÚ so slučkami.
Externá časť čiastočne implantovanej elektródy je v kontakte
□
s telom pacienta alebo akoukoľvek časťou skenera.
□
Pacient má implantované viac ako dve elektródy.
□
Známky zalomenia elektród.
92328636-03
661 z 957