Imageready™ Mri-Richtlijnen Voor Boston Scientific Dbs-Systemen; Bijlage A: Mri-Geschiktheidsformulier Patiënt; Boston Scientific Dbs-Systemen Mri-Volledige Lichaam Patiënt Geschiktheidsformulier - Boston Scientific ImageReady MRI Mode D'emploi

Bijlage A: MRI-geschiktheidsformulier patiënt
Boston Scientific DBS-systemen MRI-volledige lichaam patiënt
Geschiktheidsformulier
Dit formulier verstrekt informatie over het geïmplanteerde DBS-systeem van de patiënt en de geschiktheid voor de MRI-scan.
Het kan worden verstrekt aan de radioloog om te bevestigen dat de patiënt geschikt is om de MRI-scan te ondergaan.
Naam patiënt:
Datum:
Naam arts:
Kantooradres:
Telefoon:
A. Type MRI-conditioneel DBS-systeem
Volledig geïmplanteerd systeem met uitsluitend leads
Geëxternaliseerd systeem met uitsluitend leads
Vercise Genus volledig systeem
Vercise Gevia volledig systeem
B. Systeemonderdelen MRI-conditioneel
Onderdeel
Leads: Standaardleads - DB-2201
30 cm lead
45 cm lead
Leads: Directionele lead - DB-2202
Vercise™ Cartesia™ Directionele DBS-
lead van 30 cm en met 8 contacten
Vercise™ Cartesia™ Directionele DBS-
lead van 45 cm en met 8 contacten
Verlengingen
Leadverlengkabel met 8 contacten,
55 cm
Leadverlengkabel met 2x8 contacten,
55 cm
Leadverlengkabel met 2x8 contacten,
95 cm
Stimulators
Vercise Gevia™ implanteerbare
pulsgenerator met 16 contacten
Vercise Genus™ P8 implanteerbare
pulsgenerator
□
□
□
□
Volledig
Modelnummer(s)
geïmplanteerd
systeem met
uitsluitend leads
□
DB-2201-30-AC
□
DB-2201-30-DC
□
DB-2201-45-BC
□
DB-2201-45-DC
□
DB-2202-30
□
DB-2202-45
N.v.t.
NM-3138-55
N.v.t.
DB-3128-55
N.v.t.
DB-3128-95
N.v.t.
DB-1200
N.v.t.
DB-1408
ImageReady™ MRI-richtlijnen voor Boston Scientific DBS-systemen
Bijlage A: MRI-geschiktheidsformulier patiënt
Geschikt voor scan MRI-conditioneel
Vercise
Geëxternaliseerd
Genus
systeem met
volledig
uitsluitend leads
systeem
□ □
□ □
□ □
□ □
□ □
□ □
□
N.v.t.
□
N.v.t.
□
N.v.t.
N.v.t. N.v.t.
□
N.v.t.
92328636-03
Vercise
Gevia
volledig
systeem
□
□
□
□
□
□
□
N.v.t.
N.v.t.
□
N.v.t.
179 van 957