Publicité
Les langues disponibles
Les langues disponibles
Załącznik A: Formularz kwalifikacji pacjenta do badania MRI
Systemy DBS firmy Boston Scientific: formularz kwalifikacji pacjenta do
badania MRI całego ciała
Niniejszy formularz zawiera informacje na temat kwalifikacji wszczepionego u pacjenta systemu DBS do badania MRI.
Można przekazać go radiologowi w celu uzasadnienia potwierdzenia kwalifikacji pacjenta do badania MRI.
Imię i nazwisko pacjenta:
Data:
Imię i nazwisko lekarza:
Adres gabinetu:
Tel.:
A. Typ systemu DBS warunkowo dopuszczonego do stosowania w środowisku MRI
W pełni wszczepiony system tylko dla elektrody
Wyprowadzony system tylko dla elektrody
Pełen system Vercise Genus
Pełen system Vercise Gevia
B. Elementy systemu warunkowo dopuszczonego do stosowania w środowisku MRI
Element
Elektrody: elektrody standardowe - DB-2201
Elektroda 30 cm
Elektroda 45 cm
Elektrody: Elektrody kierunkowe - DB-2202
8‑stykowa elektroda kierunkowa
DBS Vercise™ Cartesia™ 30 cm
8‑stykowa elektroda kierunkowa
DBS Vercise™ Cartesia™ 45 cm
Przedłużacze
55 cm 8‑stykowy przedłużacz
elektrody
55 cm 2x8‑stykowy przedłużacz
elektrody
95 cm 2x8‑stykowy przedłużacz
elektrody
Stymulatory
16‑stykowy wszczepialny generator
impulsów Vercise Gevia™
Wszczepialny generator impulsów
Vercise Genus™ P8
Wytyczne dotyczące ImageReady™ MRI dla systemów głębokiej stymulacji mózgu firmy Boston Scientific
□
□
□
□
Kwalifikujące się do skanowania warunkowo dopuszczonego do
W pełni
Numer(y) modelu
wszczepiony
system tylko
dla elektrody
□
DB‑2201‑30‑AC
□
DB‑2201‑30‑DC
□
DB‑2201‑45‑BC
□
DB‑2201‑45‑DC
□
DB‑2202‑30
□
DB‑2202‑45
Nd.
NM‑3138‑55
Nd.
DB‑3128‑55
Nd.
DB‑3128‑95
Nd.
DB‑1200
Nd.
DB‑1408
Załącznik A: Formularz kwalifikacji pacjenta do badania MRI
stosowania w środowisku MRI
Wyprowadzony
Pełen system
system tylko
Vercise Genus
dla elektrody
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
Nd.
□
Nd.
□
Nd.
Nd.
Nd.
□
Nd.
Pełen system
Vercise Gevia
□
□
□
□
□
□
□
Nd.
Nd.
□
Nd.
92328636-03
755 z 957
Publicité
Chapitres
