Tillegg A: Pasientegnethetskjema For Mr; Pasientskjema For Egnethet For Fullkropps Mr-Avbildning For Boston Scientific Dbs-System - Boston Scientific ImageReady MRI Mode D'emploi

Tillegg A: Pasientegnethetskjema for MR

Pasientskjema for egnethet for fullkropps MR-avbildning for Boston Scientific
DBS-system
Dette skjemaet gir informasjon om pasientens implanterte DBS-system og egnethet for MR-skanning. Opplysningene i
dette skjemaet kan leveres til radiologen som støtte til avgjørelsen om MR-skanning av pasienten.
Pasientens navn:
Dato:
Legens navn:
Kontoradresse:
Telefonnummer:
A. Type MR-betinget DBS-system
Helt implantert kun elektrode system
Eksternt kun elektroder-system
Komplett Vercise Genus-system
Komplett Vercise Gevia-system
B. MR-betingede systemdeler
Del
Elektroder: Standard elektroder – DB-2201
30 cm elektrode
45 cm elektrode
Elektroder: Retningselektrode – DB-2202
Vercise™ Cartesia™ 30 cm
8-kontakts DBS-retningselektrode
Vercise™ Cartesia™ 45 cm
8-kontakts DBS-retningselektrode
Forlengelser
55 cm 8-kontakts elektrodeforlenger NM-3138-55
55 cm 2 x 8-kontakts
elektrodeforlenger
95 cm 2 x 8-kontakts
elektrodeforlenger
Stimulatorer
Vercise Gevia™ 16-kontakts
implanterbar pulsgenerator
Vercise Genus™ P8 implanterbar
pulsgenerator
Vercise Genus™ P16 implanterbar
pulsgenerator
□
□
□
□
Helt implantert
Modellnummer
kun elektrode
system
□
DB-2201-30-AC
□
DB-2201-30-DC
□
DB-2201-45-BC
□
DB-2201-45-DC
□
DB-2202-30
□
DB-2202-45
I/R
I/R
DB-3128-55
I/R
DB-3128-95
I/R
DB-1200
I/R
DB-1408
I/R
DB-1416
ImageReady™ MR-retningslinjer for Boston Scientific systemer for dyphjernestimulering
Tillegg A: Pasientegnethetskjema for MR
Egnet for MR-betinget skann
Eksternt kun Komplett
elektroder- Vercise Genus-
system system
□ □
□ □
□ □
□ □
□ □
□ □
□
I/R
□
I/R
□
I/R
I/R I/R
□
I/R
□
I/R
92328636-03
Komplett
Vercise
Gevia-
system
□
□
□
□
□
□
□
I/R
I/R
□
I/R
I/R
419 av 957