Anexo A: Formulário De Elegibilidade Do Paciente Para O Exame De Mri; Formulário De Elegibilidade Do Paciente Para O Exame De Mri De Corpo Inteiro Dos Sistemas Dbs Da Boston Scientific - Boston Scientific ImageReady MRI Mode D'emploi

Anexo A: Formulário de Elegibilidade do Paciente para o
exame de MRI
Formulário de Elegibilidade do Paciente para o exame de MRI de Corpo
Inteiro dos Sistemas DBS da Boston Scientific
Este formulário contém informações sobre a elegibilidade para o exame de MRI do paciente implantado com um
Sistema DBS implantado. Pode ser disponibilizado ao radiologista para apoiar a confirmação de elegibilidade do
paciente para o exame de MRI.
Nome do Paciente:
Data:
Nome do Médico:
Endereço do Consultório:
Telefone:
A. Tipo de Sistema DBS MR Condicional
Sistema de Elétrodo Único Totalmente
Implantado
Sistema de Elétrodo Único Exteriorizado
Sistema Vercise Genus Completo
Sistema Vercise Gevia Completo
B. Componentes do Sistema MR Condicional
Componente
Elétrodos: Elétrodos Padrão ‑ DB‑2201
Elétrodo 30 cm
Elétrodo 45 cm
Elétrodos: Elétrodos Direcionais ‑ DB‑2202
Elétrodo Direcional DBS de
Contacto Vercise™ Cartesia™
30 cm 8
Elétrodo Direcional DBS de
Contacto Vercise™ Cartesia™
45 cm 8
Extensões
Extensão de Elétrodo de 8
Contactos, 55 cm
Extensão de Elétrodo de 2x8
Contactos, 55 cm
Extensão de Elétrodo de 2x8
Contactos, 95 cm
Orientações ImageReady™ de MRI para Sistemas de Estimulação Cerebral Profunda da Boston Scientific
Anexo A: Formulário de Elegibilidade do Paciente para o exame de MRI
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Sistema de
Número(s) do(s)
Elétrodo Único
Modelo(s)
Totalmente
Implantado
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DB-2201-30-AC
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DB-2201-30-DC
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DB-2201-45-BC
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DB-2201-45-DC
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DB-2202-30
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DB-2202-45
N/D
NM-3138-55
N/D
DB-3128-55
N/D
DB-3128-95
Elegível para Exame MR Condicional
Sistema de
Sistema
Elétrodo
Vercise Genus
Único
Completo
Exteriorizado
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N/D
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N/D
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N/D
92328636-03
Sistema
Vercise Gevia
Completo
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N/D
N/D
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