Приложение А: Формуляр За Пригодност На Пациента За Ямр; Формуляр За Пригодност На Пациента За Ямр На Цяло Тяло За Системи За; Дмс На Boston Scientific - Boston Scientific ImageReady MRI Mode D'emploi

Приложение А: Формуляр за пригодност на пациента за ЯМР
Формуляр за пригодност на пациента за ЯМР на цяло тяло за системи
за ДМС на Boston Scientific
Този формуляр дава информация за пригодността за сканиране с ЯМР на имплантираната система за ДМС
на пациента. Той може да се предостави на рентгенолога в подкрепа на потвърждението на пригодността на
пациента за сканиране с ЯМР.
Име на пациента:
Дата:
Име на лекаря:
Служебен адрес:
Телефонен номер:
A. Тип МР условна система за ДМС
Напълно имплантирана система само от проводници
Екстернализирана система само от проводници
Пълна система Vercise Genus
Пълна система Vercise Gevia
B. Компоненти на МР условната система
Компонент
Проводници: Стандартни проводници – DB-2201
Проводник, 30 cm
Проводник, 45 cm
Проводници: Дирекционни проводници – DB-2202
Дирекционен проводник за ДМС
с 8 контакта Vercise™ Cartesia™,
30 cm
Дирекционен проводник за ДМС
с 8 контакта Vercise™ Cartesia™,
45 cm
Удължители
Удължител за проводник
с 8 контактни точки, 55 cm
Удължител за проводник
с 2x8 контактни точки, 55 cm
Удължител за проводник
с 2x8 контактни точки, 95 cm
Стимулатори
Имплантируем пулсов генератор
с 16 контактни точки Vercise Gevia™
Номер(а) на модела
DB-2201-30-AC
DB-2201-30-DC
DB-2201-45-BC
DB-2201-45-DC
DB-2202-30
DB-2202-45
NM-3138-55
DB-3128-55
DB-3128-95
DB-1200
Насоки за ЯМР ImageReady™ за системи за дълбока мозъчна стимулация на Boston Scientific
Приложение А: Формуляр за пригодност на пациента за ЯМР
□
□
□
□
Пригоден за МР условно сканиране
Напълно
Екстернализирана
имплантирана
система само от
система само
проводници
от проводници
□ □
□ □
□ □
□ □
□ □
□ □
N/A N/A
N/A N/A
N/A N/A
N/A N/A
Пълна Пълна
система система
Vercise Vercise
Genus Gevia
□ □
□ □
□ □
□ □
□ □
□ □
□ □
□
N/A
□
N/A
□
N/A
92328636-03 803 от 957