Liite A: Potilaan Mri-Kelpoisuuslomake; Boston Scientificin Dbs-Järjestelmien Potilaan Koko Kehon Mri-Kelpoisuus -Lomake - Boston Scientific ImageReady MRI Mode D'emploi

Liite A: Potilaan MRI-kelpoisuuslomake

Boston Scientificin DBS-järjestelmien potilaan koko kehon
MRI-kelpoisuus -lomake
Tässä lomakkeessa on tietoja potilaalle implantoidun DBS-järjestelmän MRI-kuvannuskelpoisuudesta. Se voidaan antaa
radiologille potilaan MRI-kuvannuskelpoisuuden vahvistukseksi.
Potilaan nimi:
Päiväys:
Lääkärin nimi:
Toimipaikan osoite:
Puhelin:
A. MR-turvallisen DBS-järjestelmän tyyppi
Täysin implantoitu pelkkä johdinjärjestelmä
Ulkopuolelle asennettu pelkkä johdinjärjestelmä
Vercise Genus -täysjärjestelmä
Vercise Gevia -täysjärjestelmä
B. MR-turvallisen järjestelmän osat
Osa Mallinumero(t)
Johtimet: Tavalliset johtimet – DB-2201
DB-2201-30-AC
30 cm:n johdin
DB-2201-30-DC
DB-2201-45-BC
45 cm:n johdin
DB-2201-45-DC
Johtimet: Suuntajohtimet – DB-2202
Vercise™ Cartesia™ 30
cm:n 8-koskettimellinen DB-2202-30
DBS-suuntajohdin
Vercise™ Cartesia™ 45
cm:n 8-koskettimellinen DB-2202-45
DBS-suuntajohdin
Jatko-osat
55 cm:n
8-koskettimellinen NM-3138-55
jatkojohdin
55 cm:n
2 x 8-koskettimellinen DB-3128-55
jatkojohdin
95 cm:n
2 x 8-koskettimellinen DB-3128-95
jatkojohdin
□
□
□
□
Täysin
implantoitu pelkkä
johdinjärjestelmä
□
□
□
□
□
□
Ei mitään
Ei mitään
Ei mitään
Boston Scientificin aivojen syvien osien stimulointijärjestelmien ImageReady™ MRI -ohjeet
Liite A: Potilaan MRI-kelpoisuuslomake
Kelpaa MR-turvalliseen kuvaukseen
Ulkopuolelle
Vercise Genus
asennettu pelkkä
-täysjärjestelmä
johdinjärjestelmä
□ □
□ □
□ □
□ □
□ □
□ □
□
Ei mitään
□
Ei mitään
□
Ei mitään
Vercise Gevia
-täysjärjestelmä
□
□
□
□
□
□
□
Ei mitään
Ei mitään
92328636-03 515/957