Dodatek A: Obrazec Glede Primernosti Bolnika Za Slikanje Z Mr; Obrazec Glede Primernosti Bolnika Za Slikanje Celega Telesa Z Mr Za Sisteme Dbs Družbe Boston Scientific - Boston Scientific ImageReady MRI Mode D'emploi

Dodatek A: Obrazec glede primernosti bolnika za slikanje z MR

Obrazec glede primernosti bolnika za slikanje celega telesa z MR za
sisteme DBS družbe Boston Scientific
V tem obrazcu so na voljo informacije glede primernosti sistema DBS, vsajenega bolniku, za slikanje z MR. Na podlagi
tega obrazca lahko radiolog potrdi primernost bolnika za slikanje z MR.
Ime bolnika:
Datum:
Ime zdravnika:
Naslov ordinacije:
Telefonska številka:
A. Vrsta sistema DBS, pogojno varnega za MR
V celoti vsajen izključno elektrodni sistem
Zunanji izključno elektrodni sistem
Celoten sistem Vercise Genus
Celoten sistem Vercise Gevia
B. Komponente sistema, pogojno varnega za MR
Komponenta
Elektrode: Standardne elektrode – DB-2201
30-centimetrska elektroda
45-centimetrska elektroda
Elektrode: Usmerjene elektrode – DB-2202
30-centimetrska usmerjena
elektroda DBS Vercise™
Cartesia™ z 8 kontakti
45-centimetrska usmerjena
elektroda DBS Vercise™
Cartesia™ z 8 kontakti
Podaljški
55-centimetrski podaljšek elektrode
z 8 kontakti
55-centimetrski podaljšek elektrode
z 2 x 8 kontakti
95-centimetrski podaljšek elektrode
z 2 x 8 kontakti
Stimulatorji
Vsadni generator impulzov s
16 kontakti Vercise Gevia™
□
□
□
□
V celoti vsajen
Številka modela
izključno
elektrodni
sistem
□
DB-2201-30-AC
□
DB-2201-30-DC
□
DB-2201-45-BC
□
DB-2201-45-DC
□
DB-2202-30
□
DB-2202-45
ni na voljo
NM-3138-55
ni na voljo
DB-3128-55
ni na voljo
DB-3128-95
ni na voljo
DB-1200
Smernice ImageReady™ MRI za sisteme za globoko možgansko stimulacijo družbe Boston Scientific
Dodatek A: Obrazec glede primernosti bolnika za slikanje z MR
Primernost za pogojno varno slikanje z MR
Zunanji
izključno Celoten sistem
elektrodni Vercise Genus
sistem
□ □
□ □
□ □
□ □
□ □
□ □
□
ni na voljo
□
ni na voljo
□
ni na voljo
ni na voljo ni na voljo
Celoten sistem
Vercise Gevia
□
□
□
□
□
□
□
ni na voljo
ni na voljo
□
92328636-03 947 od 957