Appendice A; Modulo Di Idoneità Per Il Paziente Alla Rm Full Body Dei Sistemi Dbs Boston Scientific - Boston Scientific ImageReady MRI Mode D'emploi

Appendice A

Appendice A
Modulo di idoneità per il paziente alla RM full body dei
Questo modulo fornisce informazioni sull'idoneità all'esame di RM di un paziente sul quale sia stato
impiantato un sistema DBS. Può essere consegnato al radiologo per supportare la verifica dell'idoneità del
paziente all'esame di RM.
Nome paziente
Nome medico
Indirizzo dello studio
Telefono
Informazioni sul sistema DBS condizionale per la RM
A.
Elettrocateteri e accessori (selezionare tutte le voci pertinenti)
Elettrocatetere da 30 cm
Elettrocatetere da 45 cm
Elettrocatetere direzionale DBS a 8 contatti da 30 cm Cartesia Vercise
Elettrocatetere direzionale DBS a 8 contatti da 45 cm Cartesia Vercise
Guaina dell'elettrocatetere
Manicotti di sutura in silicone
Fissaggio (selezionare tutte le voci pertinenti)
Placca di copertura per foro nel cranio
Altro (elencare altri componenti impiantati)
Nota: se il paziente ha protesi mediche di un altro produttore, consultare le istruzioni del produttore prima di prendere una
decisione circa l'idoneità alla RM.
Linee guida per RM ImageReady™ per sistemi di stimolazione cerebrale profonda Boston Scientific
91098813-02 Rev C 66 di 277
sistemi DBS Boston Scientific
Data:
N. modello Idoneo
alla RM
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DB-2201-30-AC
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DB-2201-30-DC
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DB-2201-45-AC
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DB-2201-45-DC
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DB-2202-30
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DB-2202-45
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Fornito nel kit per
elettrocatetere
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Fornito nel kit
DB-2500-C
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Fornito nel kit per
elettrocatetere
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Fornito nel kit
DB-2500-C
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DB-4600-C
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DB-4605-C
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Non idoneo
alla RM
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