Anexo A; Formulário De Qualificação Do Paciente Para Mri De Corpo Inteiro Dos Sistemas De Dbs Da Boston Scientific - Boston Scientific ImageReady MRI Mode D'emploi

Anexo A

Anexo A
Formulário de qualificação do paciente para MRI de corpo inteiro
dos sistemas de DBS da Boston Scientific
Este formulário fornece informações sobre a qualificação para varredura de MRI do sistema de DBS
implantado no paciente. Ele pode ser fornecido ao radiologista para apoiar a confirmação de qualificação
de varredura de MRI do paciente.
Nome do paciente
Nome do médico
Endereço do escritório
Telefone
Informações do sistema DBS de MR condicional
A.
Eletrodos e acessórios (marque tudo que se aplicar)
Eletrodo de 30 cm
Eletrodo de 45 cm
Eletrodos direcionais DBS de 8 contatos e 30 cm Vercise Cartesia
Eletrodos direcionais DBS de 8 contatos e 45 cm Vercise Cartesia
Proteção do eletrodo
Mangas de sutura de silicone
Fixação (marque tudo que se aplicar)
Cobertura do orifício de trepanação
Outros (listar outros componentes implantados)
Nota: Se o paciente tiver implantes médicos de outro fabricante, consulte as instruções dele antes de decidir pela qualificação
de MRI.
Diretrizes de MRI do ImageReady™ para sistemas de estimulação cerebral profunda da Boston Scientific
91098813-02 Rev C 164 de 277
Data:
Número do modelo Qualificado
para MRI
□
DB-2201-30-AC
□
DB-2201-30-DC
□
DB-2201-45-AC
□
DB-2201-45-DC
□
DB-2202-30
□
DB-2202-45
□
Fornecido no kit
de eletrodos
□
Fornecido no kit
DB-2500-C
□
Fornecido no kit
de eletrodos
□
Fornecido no kit
DB-2500-C
□
DB-4600-C
□
DB-4605-C
□
□
Não qualificado
para MRI
□
□