Anexo A; Elegibilidade Do Paciente Para Irm Apenas De Cabeça Com; Irm Spectra Wavewriter Imageready - Boston Scientific Spectra WaveWriter Mode D'emploi

Anexo A

Anexo A
Elegibilidade do Paciente para IRM apenas de cabeça com
o IRM Spectra WaveWriter ImageReady
Este formulário fornece informação sobre a elegibilidade de exames de IRM para pacientes implantados com o Sistema SCS
Spectra WaveWriter. Ele pode ser fornecido ao radiologista para apoiar a confirmação da digitalização do paciente.
• Antes de efetuar a Digitalização de cabeça IRM, confirme que a terapia do paciente está DESLIGADA
• Consulte www.bostonscientific-elabeling.com para etiquetagem e condições de segurança
Nome do paciente:
Nome do médico,
Escritório, Endereço
Telefone:
A. Informações do Sistema SCS Spectra WaveWriter MR Condicional.
1. Gerador de impulsos implantável (IPG)
• IPG Spectra WaveWriter, IPG de 32 contactos
• Outro IPG______________________________________
2. Sondas de pás cirúrgicas percutâneas e/ou cirúrgicas (marque tudo
o que se aplica)
• Sonda linear, sonda de 8 contactos, 30 cm
• Sonda linear, sonda de 8 contactos, 50 cm
• Sonda ST linear, sonda de 8 contactos, 30 cm
• Sonda ST linear, sonda de 8 contactos, 50 cm
• Sonda linear 3-4, sonda de 8 contactos, 50 cm
• Sonda linear 3-6, sonda de 8 contactos, 50 cm
• Sonda de pá Artisan, pá de 16 contactos, 50 cm
• Sonda de pá CoverEdge 32, pá de 32 contactos, 50 cm
• Sonda de pá CoverEdge X 32, pá de 32 contactos, 50 cm
• Sonda Infinion, sonda de 16 contactos, 50 cm ou 70 cm
• Sondas maiores que 50 cm, outras sondas, Adaptadores,
Extensões ou Derivadores:
Directrizes de IRM ImageReady para o Sistema de Estimulação da Medula Espinal Spectra WaveWriter
92089820-04 216 de 397
Data:
Modelo Elegível para
IRM
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SC-1160
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SC-2158-30
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SC-2158-50
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SC-2218-30
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SC-2218-50
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SC-2352-50
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SC-2366-50
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SC-8216-50
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SC-8336-50
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SC-8352-50
SC-2316-xx
Não elegível
de IRM
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