Éligibilité Du Patient À L'irm Imageready Pour Tête Uniquement De Spectra Wavewriter - Boston Scientific Spectra WaveWriter Mode D'emploi

Annexe A
Annexe A
Éligibilité du patient à l'IRM ImageReady pour tête
Ce formulaire donne des informations sur le système de stimulation médullaire (SSM) Spectra WaveWriter implanté sur le
patient et sur l'éligibilité du patient à une IRM de la tête. Il peut être fourni au radiologue pour apporter la confirmation de l'examen
du patient.
• Avant d'effectuer un examen d'IRM de la tête, confirmez que le traitement du patient est désactivé.
• Consultez le site www.bostonscientific-elabeling.com pour l'étiquetage et les conditions de sécurité.
Nom du patient :
Nom du médecin,
Cabinet, adresse
Téléphone :
A Informations sur le système SSM Spectra WaveWriter
à compatibilité conditionnelle avec l'IRM
1. Générateur d'impulsions implantable (GII)
• Spectra WaveWriter GII, à 32 contacts
• Autre GII______________________________________
2. Sondes percutanées et/ou chirurgicales à palette (veuillez cocher
toutes les cases appropriées)
• Sonde Linear, sonde à 8 contacts, 30 cm
• Sonde Linear, sonde à 8 contacts, 50 cm
• Sonde Linear ST, sonde à 8 contacts, 30 cm
• Sonde Linear ST, sonde à 8 contacts, 50 cm
• Sonde Linear 3-4, sonde à 8 contacts, 50 cm
• Sonde Linear 3-6, sonde à 8 contacts, 50 cm
• Sonde à palette Artisan, sonde à 16 contacts, 50 cm
• Sonde à palette CoverEdge, sonde à 32 contacts, 50 cm
• Sonde à palette CoverEdge X, sonde à 32 contacts, 50 cm
• Sonde Infinion, sonde à 16 contacts, 50 cm ou 70 cm
• Sondes de plus de 50 cm, autres sondes, adaptateurs,
prolongations ou répartiteurs :
Directives d'IRM ImageReady pour le système de stimulation médullaire Spectra WaveWriter
92089820-04 56 sur 397
uniquement de Spectra WaveWriter
Date :
Numéro de Admissible pour un
examen d'IRM
modèle
SC-1160
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SC-2158-30
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SC-2158-50
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SC-2218-30
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SC-2218-50
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SC-2352-50
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SC-2366-50
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SC-8216-50
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SC-8336-50
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SC-8352-50
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SC-2316-xx
Non admissible
pour un examen
d'IRM
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