Éligibilité Du Patient À L'irm Imageready™ Pour Tête Uniquement De Precision Spectra - Boston Scientific ImageReady Mode D'emploi

Annexe A
Annexe A
Éligibilité du patient à l'IRM ImageReady™ pour tête
Ce formulaire fournit des informations sur le système de stimulation médullaire Precision Spectra implanté du patient et l'admissibilité
pour des examens d'IRM de la tête. Il peut être fourni au radiologue pour apporter la confirmation de l'examen du patient.
• Avant d'effectuer un examen d'IRM de la tête, confirmez que la stimulation du patient est désactivée.
• Consultez le site www.controlyourpain.com/dfu pour l'étiquetage et les conditions de sécurité.
Nom du patient :
Nom du médecin,
Cabinet, adresse
Téléphone :
A Informations sur le système de stimulation médullaire
Precision Spectra à compatibilité conditionnelle avec les
examens d'IRM
1. Générateur d'impulsions implantable (GII)
• GII Precision Spectra, GII à 32 contacts
• GII Precision Spectra, GII à 16 contacts
• Autre GII______________________________________
2. Sondes percutanées et/ou chirurgicales à palette (veuillez cocher
toutes les cases appropriées)
• Sonde Linear, sonde à 8 contacts, 30 cm
• Sonde Linear, sonde à 8 contacts, 50 cm
• Sonde Linear ST, sonde à 8 contacts, 30 cm
• Sonde Linear ST, sonde à 8 contacts, 50 cm
• Sonde Linear 3-4, sonde à 8 contacts, 50 cm
• Sonde Linear 3-6, sonde à 8 contacts, 50 cm
• Sonde à palette Artisan, sonde à 16 contacts, 50 cm
• Sonde à palette CoverEdge, sonde à 32 contacts, 50 cm
• Sonde à palette CoverEdge X, sonde à 32 contacts, 50 cm
• Sonde Infinion, sonde à 16 contacts, 50 cm ou 70 cm
• Sondes de plus de 50 cm, autres sondes, adaptateurs,
prolongations ou répartiteurs :
Directives d'IRM ImageReady™ pour le système de stimulation médullaire Precision Spectra™
91061672-02 Rév. A 56 sur 397
uniquement de Precision Spectra™
Date :
Numéro de Admissible pour un
examen d'IRM
modèle
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SC-1132
SC-1110-xx
Consultez les directives d'IRM à 1,5 T pour le
système de stimulation médullaire Precision
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SC-2158-30
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SC-2158-50
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SC-2218-30
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SC-2218-50
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SC-2352-50
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SC-2366-50
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SC-8216-50
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SC-8336-50
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SC-8352-50
SC-2316-xx
Non admissible
pour un examen
d'IRM
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