Formulaire D'éligibilité Du Patient À L'irm Corps Entier Pour Les Systèmes Dbs De Boston Scientific - Boston Scientific ImageReady MRI Mode D'emploi

Annexe A
Annexe A
Formulaire d'éligibilité du patient à l'IRM corps entier pour les
Ce formulaire fournit des informations concernant l'éligibilité à l'examen d'IRM chez le patient ayant reçu
un système DBS implanté. Il peut être fourni au radiologue pour appuyer la confirmation de l'éligibilité du
patient à l'examen d'IRM.
Nom du patient
Nom du médecin
Adresse du cabinet
Numéro de téléphone
Informations relatives au système DBS à compatibilité
A.
conditionnelle avec l'IRM
Sondes et accessoires (cochez les cases appropriées)
Sonde de 30 cm
Sonde de 45 cm
Sonde directionnelle DBS à 8 contacts de 30 cm Vercise Cartesia
Sonde directionnelle DBS à 8 contacts de 45 cm Vercise Cartesia
Capuchon de sonde
Manchons de suture en silicone
Fixation (Cochez toutes les cases appropriées)
Couvercle de trou de trépan
Autre (liste d'autres composants implantés)
Remarque : si le patient a reçu des implants médicaux d'autres fabricants, consultez les instructions du fabricant avant toute
prise de décision concernant l'éligibilité à l'IRM.
Directives relatives à l'IRM ImageReady™ des systèmes de stimulation cérébrale profonde de Boston Scientific.
91098813-02 Rév C 38 sur 277
systèmes DBS de Boston Scientific
Date :
Référence Éligible
à l'IRM
□
DB-2201-30-AC
□
DB-2201-30-DC
□
DB-2201-45-AC
□
DB-2201-45-DC
□
DB-2202-30
□
DB-2202-45
□
Fourni dans le kit
à sonde
□
Fourni dans le kit
DB-2500-C
□
Fournis dans le kit
à sonde
□
Fourni dans le kit
DB-2500-C
□
DB-4600-C
□
DB-4605-C
□
□
Non éligible
à l'IRM
□
□