Anhang A; Formular Zur Eignung Des Patienten Für Einen Ganzkörper-Mrt-Scan Mit Boston Scientific Dbs-Systemen - Boston Scientific ImageReady MRI Mode D'emploi

Anhang A

Anhang A
Formular zur Eignung des Patienten für einen Ganzkörper-MRT-Scan
Dieses Formular enthält Informationen über die Eignung des dem Patienten implantierten DBS-Systems für
einen Ganzkörper-MRT-Scan. Es kann ggf. dem Radiologen zur Bestätigung der Eignung des Patienten für
einen MRT-Scan vorgelegt werden.
Name des Patienten
Name des Arztes
Büroanschrift
Telefon
Informationen zum bedingt MRT-sicheren DBS-System
A.
Elektroden und Zubehör (alles Zutreffende markieren)
30-cm-Elektrode
45-cm-Elektrode
Vercise Cartesia 30 cm 8-Kontakt-DBS Richtelektrode
Vercise Cartesia 45 cm 8-Kontakt-DBS Richtelektrode
Elektrodenmanschette
Silikon-Nahtmanschetten
Fixierung (prüfen, ob alle zutreffen)
Bohrlochabdeckung
Sonstige (sonstige implantierte Komponenten auflisten)
Hinweis: Wenn der Patient medizinische Implantate eines anderen Herstellers hat, lesen Sie die Anweisungen dieses
Herstellers, bevor eine Entscheidung über die MRT-Eignung getroffen wird.
ImageReady™ MRT-Richtlinien für Boston Scientific Systeme zur tiefen Hirnstimulation
91098813-02 Rev C 52 von 277
mit Boston Scientific DBS-Systemen
Datum:
Modellnr. MRT-
geeignet
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DB-2201-30-AC
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DB-2201-30-DC
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DB-2201-45-AC
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DB-2201-45-DC
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DB-2202-30
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DB-2202-45
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Im Elektrodenkit
enthalten
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Im DB-2500-C-Kit
enthalten
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Im Elektrodenkit
enthalten
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Im DB-2500-C-Kit
enthalten
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DB-4600-C
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DB-4605-C
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Nicht MRT-
geeignet
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