Tillegg A; Pasientskjema Med Informasjon Om Boston Scientific Dbs-System Og Fullkropps Mr-Avbildning - Boston Scientific ImageReady MRI Mode D'emploi

Tillegg A

Tillegg A
Pasientskjema med informasjon om Boston Scientific
DBS-system og fullkropps MR-avbildning
Dette skjemaet gir informasjon om pasientens implanterte DBS-system og egnethet for MR-skanning.
Opplysningene i dette skjemaet kan leveres til radiologen som støtte til avgjørelsen om MR-skanning
av pasienten.
Pasientnavn
Legens navn
Kontoradresse
Telefon
MR-betinget DBS-systeminformasjon
A.
Elektroder og tilbehør (merk av alle som gjelder)
30 cm elektrode
45 cm elektrode
Vercise Cartesia 30 cm 8-kontakts DBS-retningselektrode
Vercise Cartesia 45 cm 8-kontakts DBS-retningselektrode
Elektrodemansjett
Silikonsuturhylstre
Fiksering (merk av alle som gjelder)
Borehulldeksel
Annet (liste med implanterte komponenter)
Merk: Hvis pasienten har medisinske implantater fra en annen produsent, skal du lese instruksjonene fra produsenten før du
avgjør om MR-avbildning kan utføres.
ImageReady™ MR-retningslinjer for Boston Scientific Deep Brain Stimulation-systemer
91098813-02 rev C 122 av 277
Dato:
Modellnr. MR-egnet
DB-2201-30-AC
DB-2201-30-DC
DB-2201-45-AC
DB-2201-45-DC
DB-2202-30
DB-2202-45
Leveres i elektrodesettet
Leveres i elektrodesettet
DB-2500-C
Leveres i elektrodesettet
Leveres i elektrodesettet
DB-2500-C
DB-4600-C
DB-4605-C
Ikke MR-egnet
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□ □
□ □