Bilaga A; Precision Spectra™ Imageready™ Endast Mr-Huvud - Kvalificering Av Patient - Boston Scientific ImageReady Mode D'emploi

Bilaga A

Bilaga A
Precision Spectra™ ImageReady™ endast MR-huvud -
Denna blankett innehåller information om patientens kvalificering för implanterade Precision Spectra ryggmärgsstimulatorsystem
och MRT-huvudundersökning. Den kan lämnas till radiologen som stöd för bekräftelse av patientens skanning.
• Före utförande och MRT-huvudundersökning, bekräfta att patientens stimulering är AV
• Se www.controlyourpain.com/dfu för etikett- och säkerhetskrav
Patientnamn:
Läkarens namn,
Kontor, adress
Telefon:
A. Information om MR-villkorligt Precision Spectra-system
1. Implanterbar pulsgenerator (IPG)
• Precision Spectra IPG, 32-kontakters IPG
• Precision IPG, 16-kontakters IPG
• Annan IPG______________________________________
2. Perkutana och/eller kirurgiska plattelektroder (markera alla
tillämpliga alternativ)
• Linear-elektrod, 8-kontaktselektrod, 30 cm
• Linear-elektrod, 8-kontaktselektrod, 50 cm
• Linear ST-elektrod, 8-kontaktselektrod, 30 cm
• Linear ST-elektrod, 8-kontaktselektrod, 50 cm
• Linear 3-4-elektrod, 8-kontaktselektrod, 50 cm
• Linear 3-6-elektrod, 8-kontaktselektrod, 50 cm
• Artisan plattelektrod, 16-kontaktplatta, 50 cm
• CoverEdge 32 plattelektrod, 32-kontaktplatta, 50 cm
• CoverEdge X 32 plattelektrod, 32-kontaktplatta, 50 cm
• Infinion-elektrod, 16-kontaktselektrod, 50 cm eller 70 cm
• Elektroder längre än 50 cm, andra elektroder, adaptrar,
förlängningar eller delarkablar:
ImageReady™ MRT-riktlinjer för Precision Spectra™ ryggmärgsstimulatorsystem
91061672-02 Rev A 136 av 397
kvalificering av patient
Datum:
Modell nr MR-kvalificerad
□
SC-1132
SC-1110-xx
Se Precision SCS-system 1,5T
MRT-riktlinjer
□
SC-2158-30
□
SC-2158-50
□
SC-2218-30
□
SC-2218-50
□
SC-2352-50
□
SC-2366-50
□
SC-8216-50
□
SC-8336-50
□
SC-8352-50
SC-2316-xx
Ej MR-kvalificerad
□
□
□