Bilaga A; Kvalificering Av Patient För Endast Huvudundersökning Med; Spectra Wavewriter-System Med Imageready Mr - Boston Scientific Spectra WaveWriter Mode D'emploi

Bilaga A

Bilaga A
Kvalificering av patient för endast huvudundersökning med

Spectra WaveWriter-system med ImageReady MR

Denna blankett innehåller information om patientens kvalificering för implanterade Spectra WaveWriter SCS-system
och MR-huvudundersökning. Den kan lämnas till radiologen som stöd för bekräftelse av patientens skanning.
• Före utförande och MR-huvudundersökning, bekräfta att patientens behandling är AV
• Se www.bostonscientific-elabeling.com för etikett- och säkerhetskrav
Patientnamn:
Läkarens namn,
Kontor, adress
Telefon:
A.
Information om MR-villkorligt Spectra WaveWriter SCS-system
1. Implanterbar pulsgenerator (IPG)
• Spectra WaveWriter IPG, 32-kontakters IPG
• Annan IPG______________________________________
2. Perkutana och/eller kirurgiska plattelektroder (markera alla tillämpliga
alternativ)
• Linear-elektrod, 8-kontaktselektrod, 30 cm
• Linear-elektrod, 8-kontaktselektrod, 50 cm
• Linear ST-elektrod, 8-kontaktselektrod, 30 cm
• Linear ST-elektrod, 8-kontaktselektrod, 50 cm
• Linear 3-4-elektrod, 8-kontaktselektrod, 50 cm
• Linear 3-6-elektrod, 8-kontaktselektrod, 50 cm
• Artisan plattelektrod, 16-kontaktplatta, 50 cm
• CoverEdge 32 plattelektrod, 32-kontaktplatta, 50 cm
• CoverEdge X 32 plattelektrod, 32-kontaktplatta, 50 cm
• Infinion-elektrod, 16-kontaktselektrod, 50 cm eller 70 cm
• Elektroder längre än 50 cm, andra Elektroder, adaptrar,
förlängningar eller delarkablar:
3. Kirurgiska tillbehör (markera alla tillämpliga alternativ)
• Clik-ankare
• Clik X-ankare
• Med-A
• Suturhylsor i silikon
• Annan:_____________________________________
Observera: Elektroder skall inte anslutas direkt i IPG, patienten skall inte implanteras med elektrodförlängningar, delarkablar
eller adaptrar.
ImageReady MR-riktlinjer för Spectra WaveWriter-ryggmärgsstimulatorsystem
92089820-04 136 av 397
Datum:
Modell nr MR-kvalificerad
SC-1160
□
SC-2158-30
□
SC-2158-50
□
SC-2218-30
□
SC-2218-50
□
SC-2352-50
□
SC-2366-50
□
SC-8216-50
□
SC-8336-50
□
SC-8352-50
□
SC-2316-xx
SC-4316
□
□
SC-4318
□
SC-4320
□
Ej MR-kvalificerad
□
□
□