Załącznik A; Kwalifikacja Do Badania Mri Tylko Głowy Pacjenta Z Systemem; Spectra Wavewriter Imageready - Boston Scientific Spectra WaveWriter Mode D'emploi

Załącznik A
Załącznik A
Kwalifikacja do badania MRI tylko głowy pacjenta z systemem
Niniejszy formularz zawiera informacje na temat kwalifikacji do badania MRI głowy pacjenta z wszczepionym systemem
Spectra WaveWriter SCS. Można przekazać go radiologom w celu uzasadnienia potwierdzenia badania pacjenta.
• Przed wykonaniem badania MRI głowy należy potwierdzić, że wyłączona jest terapia pacjenta
• Informacje na temat oznakowania i warunki dotyczące bezpieczeństwa można znaleźć na stronie internetowej
www.bostonscientific-elabeling.com
Imię i nazwisko pacjenta:
Imię i nazwisko lekarza:
Gabinet, adres:
Tel.:
A. Informacja na temat warunkowego dopuszczenia systemu Spectra
WaveWriter SCS do stosowania w środowisku MR
1. Wszczepialny generator impulsów (IPG)
• Spectra WaveWriter IPG, 32-stykowy IPG
• Inny IPG______________________________________
2. Przezskórne i/lub chirurgiczne elektrody łyżkowe (zaznaczyć wszystkie
właściwe)
• Elektroda Linear, elektroda 8-stykowa, 30 cm
• Elektroda Linear, elektroda 8-stykowa, 50 cm
• Elektroda Linear ST, elektroda 8-stykowa, 30 cm
• Elektroda Linear ST, elektroda 8-stykowa, 50 cm
• Elektroda Linear 3-4, elektroda 8-stykowa, 50 cm
• Elektroda Linear 3-6, elektroda 8-stykowa, 50 cm
• Elektroda łyżkowa Artisan, 16-stykowa elektroda łyżkowa, 50 cm
• Elektroda łyżkowa CoverEdge 32, 32-stykowa elektroda łyżkowa,
50 cm
• Elektroda łyżkowa CoverEdge X 32, 32-stykowa elektroda łyżkowa,
50 cm
• Elektroda Infinion, elektroda 16-stykowa, 50 cm lub 70 cm
• Elektrody dłuższe niż 50 cm, inne elektrody, adaptery, przedłużacze
lub rozdzielacze:
Wytyczne dotyczące MRI dla systemu stymulatora rdzenia kręgowego
Spectra WaveWriter z technologią ImageReady
92089820-04 376 z 397

Spectra WaveWriter ImageReady

Data:
Nr modelu Kwalifikujący
się do MRI
□
SC-1160
□
SC-2158-30
□
SC-2158-50
□
SC-2218-30
□
SC-2218-50
□
SC-2352-50
□
SC-2366-50
□
SC-8216-50
□
SC-8336-50
□
SC-8352-50
SC-2316-xx
Niekwalifikujący
się do MRI
□
□
□