Załącznik A; Systemy Dbs Firmy Boston Scientific: Formularz Kwalifikacji; Pacjenta Do Badania Mri Całego Ciała - Boston Scientific ImageReady MRI Mode D'emploi

Załącznik A
Załącznik A

Systemy DBS firmy Boston Scientific: formularz kwalifikacji

Niniejszy formularz zawiera informacje na temat kwalifikacji wszczepionego u pacjenta systemu DBS do
badania MRI. Można przekazać go radiologowi w celu uzasadnienia potwierdzenia kwalifikacji pacjenta do
badania MRI.
Imię i nazwisko pacjenta
Imię i nazwisko lekarza
Adres gabinetu
Tel.:
Informacje o systemie DBS warunkowo dopuszczony
A.
do stosowania w środowisku MRI
Elektrody i akcesoria (zaznaczyć wszystkie właściwe)
Elektroda 30 cm
Elektroda 45 cm
8-stykowa elektroda kierunkowa DBS Vercise Cartesia 30 cm
8-stykowa elektroda kierunkowa DBS Vercise Cartesia 45 cm
Koszulka elektrody
Silikonowe osłonki szwów
Mocowanie (zaznaczyć wszystkie właściwe)
Osłona otworu trepanacyjnego
Inne (wymienić inne wszczepione elementy)
Uwaga: jeśli u pacjenta wszczepiono implanty medyczne innego producenta, przed podjęciem decyzji w sprawie kwalifikacji
do badania MRI należy zapoznać się z instrukcjami tego producenta.
Wytyczne dotyczące ImageReady™ MRI dla systemów głębokiej stymulacji mózgu firmy Boston Scientific
91098813-02 wer. C 262 z 277
pacjenta do badania MRI całego ciała
Data:
Nr modelu Kwalifikujący
się do MRI
□
DB-2201-30-AC
□
DB-2201-30-DC
□
DB-2201-45-AC
□
DB-2201-45-DC
□
DB-2202-30
□
DB-2202-45
□
Dostarczona w
zestawie elektrod
□
Dostarczona w
zestawie DB-2500-C
□
Dostarczona w
zestawie elektrod
□
Dostarczona w
zestawie DB-2500-C
□
DB-4600-C
□
DB-4605-C
□
□
Niekwalifikujący
się do MRI
□
□