Bijlage A; Boston Scientific Dbs-Systemen Mri-Volledige Lichaam Patiënt Geschiktheidsformulier - Boston Scientific ImageReady MRI Mode D'emploi

Bijlage A

Bijlage A
Boston Scientific DBS-systemen MRI-Volledige
lichaam patiënt Geschiktheidsformulier
Dit formulier verstrekt informatie over het geïmplanteerde DBS-systeem van de patiënt en de geschiktheid
voor de MRI-scan. Het kan worden verstrekt aan de radioloog om te bevestigen dat de patiënt geschikt is
om de MRI-scan te ondergaan.
Patient Name (Naam patiënt)
Naam arts
Kantooradres
Telefoon
MRI-conditioneel DBS-systeem Informatie
A.
Leads en toebehoren (alles aanvinken wat van toepassing is)
30 cm lead
45 cm lead
Vercise Cartesia DBS directionele lead van 30 cm en met
8 contacten
Vercise Cartesia DBS directionele lead van 45 cm en met
8 contacten
Lead-houder
Siliconen hechthoezen
Fixatie (alles aanvinken wat van toepassing is)
Boorgatafdekking
Overige (lijst andere geïmplanteerde onderdelen)
Opmerking: Als de patiënt medische implantaten van een andere fabrikant heeft, raadpleeg dan de instructies van de
betreffende fabrikant voordat u een beslissing neemt over de geschiktheid voor het ondergaan van MRI-scans.
ImageReady™ MRI-richtlijnen voor Boston Scientific DBS-systemen
91098813-02 Versie C 80 van 277
Datum:
Modelnr.
DB-2201-30-AC
DB-2201-30-DC
DB-2201-45-AC
DB-2201-45-DC
DB-2202-30
DB-2202-45
Geleverd in Lead-kit
Geleverd in DB-2500-C-kit
Geleverd in Lead-kit
Geleverd in DB-2500-C-kit
DB-4600-C
DB-4605-C
MRI- Niet MRI-
geschikt geschikt
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□ □
□ □