Tillæg A; Patientegnethed For Spectra Wavewriter Imageready Mr-Kun Hoved - Boston Scientific Spectra WaveWriter Mode D'emploi

Tillæg A
Tillæg A

Patientegnethed for Spectra WaveWriter ImageReady MR-kun hoved

Denne formular giver information om patientens implanterede Spectra WaveWriter SCS-system og MRI-
hovedscanningsegnethed. Den kan leveres til radiologen til at understøtte bekræftelsen af patientens scanning.
• Før udførelse af en MRI-hovedscanning skal det bekræftes, at patientens terapi er SLUKKET
• Se www.bostonscientific-elabeling.com for etikettering og sikkerhedstilstande
Patientnavn:
Lægens navn,
kontor, adresse
Telefon:
A. Oplysninger om MR-betinget Spectra WaveWriter SCS-system
1. Implanterbar impulsgeneratorsæt (IPG)
• Spectra WaveWriter IPG, IPG med 32 kontaktelementer
• Anden IPG______________________________________
2. Perkutane og/eller kirurgiske pladeelektroder (kontrollér alle, der gælder)
• Linear elektrode, elektrode med 8 kontaktelementer, 30 cm
• Linear elektrode, elektrode med 8 kontaktelementer, 50 cm
• Linear ST-Elektrode, elektrode med 8 kontaktelementer, 30 cm
• Linear ST-Elektrode, elektrode med 8 kontaktelementer, 50 cm
• Linear 3-4-Elektrode, elektrode med 8 kontaktelementer, 50 cm
• Linear 3-6-Elektrode, elektrode med 8 kontaktelementer, 50 cm
• Artisan-pladeelektrode, 16-kontaktplade, 50 cm
• CoverEdge-pladeelektrode, 32-kontaktplade, 50 cm
• CoverEdge X 32 pladeelektrode, 32-kontaktplade, 50 cm
• Infinion-elektrode, 16-kontaktelektrode, 50 cm eller 70 cm
• Elektroder, der er længere end 50 cm, andre elektroder, adaptere,
forlængere eller splittere:
ImageReady MR-retningslinjer for Spectra WaveWriter-rygmarvsstimuleringssystem
92089820-04 196 af 397
Dato:
Model # MR-egnet Ikke MR-egnet
SC-1160
□
SC-2158-30
□
SC-2158-50
□
SC-2218-30
□
SC-2218-50
□
SC-2352-50
□
SC-2366-50
□
SC-8216-50
□
SC-8336-50
□
SC-8352-50
□
SC-2316-xx
□
□
□