A Függelék; A Boston Scientific Dbs Rendszerek Mri Teljes Testes Páciens Jóváhagyási Űrlap - Boston Scientific ImageReady MRI Mode D'emploi

A függelék
A függelék
A Boston Scientific DBS rendszerek MRI teljes
Ez az űrlap a páciens beültetett DBS rendszer MRI vizsgálatra való alkalmasságról tájékoztat. A páciens
MRI vizsgálatának jóváhagyásához a radiológusnak átadandó.
Páciens neve
Szakorvos neve
Rendelő címe
Telefon
MR feltételes DBS rendszerre vonatkozó információk
A.
Vezetékek és sebészeti tartozékok (jelölje be az összes releváns lehetőséget)
30 cm-es vezeték
45 cm-es vezeték
Vercise Cartesia 30 cm 8 Contact DBS irányítottvezeték
Vercise Cartesia 45 cm 8 Contact DBS irányítottvezeték
Vezetékcsizma
Szilikon varrat rögzítőzsebek
Rögzítés (jelölje be az összes releváns lehetőséget)
Furatfedél
Egyéb (sorolja fel a nem a beültethető alkatrészek közé tartozó alkatrészeket)
Megjegyzés: Ha a páciens másik gyártótól származó szakorvosi implantátumokkal rendelkezik, olvassa el a gyártó utasításait,
mielőtt döntene az MRI-jóváhagyással kapcsolatban.
ImageReady™ MRI irányelvek a Boston Scientific mély agyi stimulációs rendszerekhez
91098813-02 Rev C 276 / 277
testes páciens jóváhagyási űrlap
Dátum:
Modell # MRI
alkalmas
□
DB-2201-30-AC
□
DB-2201-30-DC
□
DB-2201-45-AC
□
DB-2201-45-DC
□
DB-2202-30
□
DB-2202-45
□
A vezeték készlet
tartalmazza
□
A DB-2500-C készlet
tartalmazza
□
A vezeték készlet
tartalmazza
□
A DB-2500-C készlet
tartalmazza
□
DB-4600-C
□
DB-4605-C
□
□
MRI
alkalmatlan
□
□