Příloha A; Vhodnost Pacienta Pro Vyšetření Hlavy Technologií Mri Imageready Pro Systém Stimulace Míchy Spectra Wavewriter - Boston Scientific Spectra WaveWriter Mode D'emploi

Příloha A
Příloha A
Vhodnost pacienta pro vyšetření hlavy technologií MRI ImageReady
pro systém stimulace míchy Spectra WaveWriter
Tento formulář obsahuje informace o vhodnosti vyšetření hlavy systémem MRI v případě pacientů s implantovaným systémem
stimulace míchy Spectra WaveWriter.
• Před vyšetřením hlavy systémem MRI se ujistěte, že léčba pacienta je vypnutá.
• Značení a bezpečnostní opatření najdete na webových stránkách www.bostonscientific-elabeling.com.
Jméno pacienta:
Jméno lékaře,
ordinace, adresa
Tel.:
A. Informace o systému stimulace míchy Spectra WaveWriter podmíněně
bezpečném pro MR
1. Implantabilní generátor pulzů (IPG)
• Generátor IPG systému Spectra WaveWriter, generátor IPG se 32 kontakty SC-1160
• Jiný generátor IPG______________________________________
2. Perkutánní a/nebo chirurgické destičkové svody (zkontrolujte všechny použité)
• Svod Linear, 8 kontaktů, 30 cm
• Svod Linear, 8 kontaktů, 50 cm
• Svod Linear ST, 8 kontaktů, 30 cm
• Svod Linear ST, 8 kontaktů, 50 cm
• Svod Linear 3-4, 8 kontaktů, 50 cm
• Svod Linear 3-6, 8 kontaktů, 50 cm
• Destičkový svod Artisan, destička s 16 kontakty, 50 cm
• Destičkový svod CoverEdge 32, destička s 32 kontakty, 50 cm
• Destičkový svod CoverEdge X 32, destička s 32 kontakty, 50 cm
• Svod Infinion, 16 kontaktů, 50 cm nebo 70 cm
• Svody delší než 50 cm, jiné svody, adaptéry, prodloužení nebo rozbočovače
Pokyny k vyšetření technologií ImageReady MRI pro systém stimulace míchy Spectra WaveWriter
92089820-04 336 z 397
Datum:
Modelové č. Vhodný
pro MRI
□
□
SC-2158-30
□
SC-2158-50
□
SC-2218-30
□
SC-2218-50
□
SC-2352-50
□
SC-2366-50
□
SC-8216-50
□
SC-8336-50
□
SC-8352-50
SC-2316-xx
Nevhodný
pro MRI
□
□
□