Příloha A; Formulář Vhodnosti Pacienta Se Systémem Boston Scientific Dbs; Pro Celotělové Snímání Pomocí Mr - Boston Scientific ImageReady MRI Mode D'emploi

Příloha A
Příloha A
Formulář vhodnosti pacienta se systémem Boston Scientific DBS
Tento formulář obsahuje informace o vhodnosti systému DBS implantovaného pacientovi pro snímání
pomocí MR. Formulář může být předán radiologovi jako podklad pro rozhodnutí o vhodnosti pacienta
k vyšetření pomocí MR.
Jméno pacienta
Jméno lékaře
Adresa ordinace
Telefon
Informace o systému DBS s podmíněnou bezpečností pro MR
A.
Elektrody a příslušenství (zaškrtněte všechny platné možnosti)
Elektroda s délkou 30 cm
Elektroda s délkou 45 cm
8kontaktní směrová elektroda DBS Vercise Cartesia 30 cm
8kontaktní směrová elektroda DBS Vercise Cartesia 45 cm
Manžeta elektrody
Silikonová pouzdra stehů
Fixace (zaškrtněte všechny platné možnosti)
Kryt pro trepanační otvor
Další (uveďte další implantované součásti)
Poznámka: Má-li pacient další zdravotnické implantáty od jiných výrobců, přečtěte si pokyny výrobce, a teprve poté
rozhodněte o vhodnosti pro vyšetření pomocí MR.
Pokyny k vyšetření MR ImageReady™ pro systémy hluboké stimulace mozku Boston Scientific
91098813-02 Rev C 234 z 277
pro celotělové snímání pomocí MR
Datum:
Č. modelu Vhodný
pro MR
□
DB-2201-30-AC
□
DB-2201-30-DC
□
DB-2201-45-AC
□
DB-2201-45-DC
□
DB-2202-30
□
DB-2202-45
□
Součást soupravy
elektrody.
□
Součást soupravy
DB-2500-C.
□
Součást soupravy
elektrody.
□
Součást soupravy
DB-2500-C.
□
DB-4600-C
□
DB-4605-C
□
□
Nevhodný
pro MR
□
□