Pokyny Pro Výběr Délky Zařízení; Pokyny K Použití; Anatomické Požadavky; Překrytí Proximální A Distální Komponenty - COOK Medical Zenith Alpha Mode D'emploi

9.6 Pokyny pro výběr délky zařízení
• Délka graftu se musí vybrat tak, aby pokrývala aneuryzma nebo vřed měřeno
podél většího zakřivení aneuryzmatu plus minimálně 20 mm zóny přilnutí na
proximálním a distálním konci.
• Pro léčbu fokálnějších lézí aorty, např. vředy/vakovitá aneuryzmata, se proximální
komponenta může používat samostatně.
• U aneuryzmat se po čase graft může usadit do většího zakřivení aneuryzmatu.
Z toho důvodu je třeba plánovat delší délku graftu:
• Doporučuje se reparace pomocí dvou komponent (proximální a distální),
protože umožňuje přizpůsobení změnám délky v čase. Reparace pomocí
dvou komponent (proximální a distální) také zahrnuje aktivní fixaci na
proximálním i distálním místě přilnutí.
• Minimální požadovaný rozsah překrytí mezi zařízeními jsou tři stenty.
Překrytí menší než tři stenty může vést k endoleaku (se separací komponent
nebo bez ní). Žádná část distální komponenty se však nesmí překrývat
s proximálním těsnicím stentem proximální komponenty a žádná část
proximální komponenty nesmí překrývat distální těsnicí stent distální
komponenty, protože by to mohlo způsobit špatné přilnutí k cévní stěně.
Výběr délky prostředku tomu musí odpovídat.
• Pokud nelze docílit přijatelného léčebného plánu se dvěma komponentami
(proximální a distální) (např. přílišné pokrytí aorty i s maximálním
překrytím nejkratších komponent), musí se vybrat proximální komponenta
v dostatečné délce k dosažení a udržení minimálně 20mm zón přilnutí
na obou koncích, i při umístění ve větším zakřivení aneuryzmatu. Klinické
zkušenosti ukazují, že nedodržení těchto pokynů by mohlo vést k migraci,
endoleaku a růstu aneuryzmatu.
10 POKYNY K POUŽITÍ
Anatomické požadavky
• Velikost a anatomie iliofemorální přístupové cévy (minimální trombus,
kalcifikace a vinutost) musí vyhovovat metodám cévního přístupu a
příslušenství. Je možné, že bude nutno použít techniky arteriálního bypassu.
• Proximální a distální délka krčku aorty musí být minimálně 20 mm.
• Průměry krčku aorty měřené od vnější stěny k vnější stěně musí být v rozsahu
mezi 20 - 42 mm.
• Průměr proximálního krčku o 4 mm nebo více větší než průměr distálního
krčku vyžaduje použití proximální kónické komponenty.
• Žádná lokalizovaná angulace nesmí být větší než 45 stupňů.
• Měření, která je třeba provést při vyhodnocení před léčbou, viz obr. 3.
Překrytí proximální a distální komponenty
Doporučuje se minimální překrytí tří stentů; nesmí se však překrýt proximální
těsnicí stent proximální komponenty ani distální těsnicí stent distální komponenty.
Před použitím hrudního endovaskulárního graftu Zenith Alpha si přečtěte
brožurku Doporučený návod k použití. Následující instrukce mají lékaři sloužit
jako vodítko a nemají nahrazovat jeho úsudek.
Obecné informace o použití
Při použití hrudního endovaskulárního graftu Zenith Alpha je nutno používat
standardní metody zavádění sheathů pro arteriální přístup, vodicích katetrů,
angiografických katetrů a vodicích drátů. Hrudní endovaskulární graft Zenith
Alpha je kompatibilní s vodicími dráty o průměru 0,035 inch. V případě obtížných
anatomických poměrů pacienta může být vyžadováno použití techniky brachio-
femorálního vodicího drátu.
Zavedení endovaskulárního stentu je chirurgický zákrok, při kterém může z
různých důvodů dojít ke ztrátě krve, což v nepříliš častých případech vyžaduje
intervenci (včetně transfuze) k zamezení nežádoucích následků. Při zákroku je
důležité monitorovat rozsah ztráty krve přes hemostatický ventil. Toto je obzvláště
relevantní při manipulaci se šedým polohovačem a po ní. Pokud po vyjmutí
šedého polohovače dochází k nadměrné ztrátě krve, zvažte možnost zavedení
nenaplněného tvarovacího balónku nebo dilatátoru zaváděcího systému do
ventilu, což omezí průtok.
Rozhodující činitele před implantací
Podle předimplantačního plánu zkontrolujte, zda bylo vybráno správné zařízení.
Mezi rozhodující činitele patří:
• Volba femorální artérie k zavedení zaváděcího systému (zaváděcích systémů)
• Angulace aorty, aneuryzmatu a iliakálních artérií
• Vlastnosti proximálního a distálního místa fixace
• Průměry proximálního a distálního místa fixace a distálních iliakálních artérií
• Délka proximálního a distálního místa fixace
Příprava pacienta
1. Při anestézii, antikoagulaci a monitorování vitálních známek postupujte
podle protokolů zdravotnického zařízení.
2. Položte pacienta na snímkovací stůl umožňující skiaskopickou vizualizaci od
aortálního oblouku po femorální bifurkace.
3. Standardní chirurgickou technikou obnažte femorální artérii.
4. Zaveďte adekvátní proximální a distální cévní kontrolu femorální artérie.
10.1 Hrudní endovaskulární graft Zenith Alpha
10.1.1 Příprava a propláchnutí proximální a distální komponenty
1. Z hrotu dilatátoru sundejte vnitřní stilet se žlutým ústím. Ověřte, že objímka
Captor je v hemostatickém ventilu Captor; objímku Captor nevyjímejte. (Obr. 4)
2. Zvedněte distální hrot systému a propláchněte systém přes hemostatický
ventil, dokud kapalina nezačne vytékat z hrotu zaváděcího sheathu.
(Obr. 5) Pokračujte v nástřiku celé dávky 60 mL proplachovacího roztoku do
zařízení. Nástřik ukončete a zavřete uzavírací kohout na přípojné hadičce.
POZNÁMKA: Často používaným roztokem k proplachování graftu je
heparinizovaný fyziologický roztok.
3. K ústí modré otočné rukojeti připojte stříkačku s heparinizovaným
fyziologickým roztokem. (Obr. 6) Proplachujte, dokud kapalina nezačne
vytékat z distálních postranních portů a z hrotu dilatátoru.
4. Sterilní gázové polštářky navlhčete fyziologickým roztokem a otřete jimi
zaváděcí sheath Flexor, aby se aktivoval hydrofilní povlak. Hojně hydratujte
sheath i hrot dilatátoru.
10.1.2 Umístění proximální komponenty
1. Standardní metodou napíchněte vybranou artérii za použití přístupové
jehly 18 gauge. Po vytvoření přístupu do cévy zaveďte:
• vodicí drát – standardní s hrotem J 15 mm o průměru 0,035 inch a délce
260/300 cm, nebo vodicí drát Bentson
• sheath vhodné velikosti (např. 5 Fr)
• proplachovací katetr pigtail (obvykle měřicí katetry s rentgenokontrastními
proužky, např. katetr s centimetrovými značkami Cook CSC-20).
2. Proveďte angiografii na odpovídající úrovni. Používáte-li rentgenokontrastní
značky, nastavte podle potřeby polohu a opakujte angiografii.
3. Zajistěte propláchnutí a naplnění systému graftu heparinizovaným
fyziologickým roztokem (vhodným proplachovacím roztokem) a odstranění
veškerého vzduchu.
4. Podejte celkově heparin. Propláchněte všechny katetry a navlhčete všechny
vodicí dráty heparinizovaným fyziologickým roztokem. Proplach katetrů a
další navlhčení vodicích drátů provádějte po každé výměně.
5. Nahraďte standardní vodicí drát tuhým vodicím drátem LESDC o průměru
0,035 inch, 260/300 cm a posunujte ho vpřed skrz katetr a vzhůru do
aortálního oblouku.
30
POZNÁMKA: V případě obtížných anatomických poměrů zvažte namísto toho
použití brachio-femorálního přístupu.
6. Vyjměte proplachovací katetr pigtail a sheath.
POZNÁMKA: V této fázi můžete získat přístup do druhé femorální artérie pro
umístění angiografického katetru. Alternativně můžete zvážit brachiální přístup.
7. Po vodicím drátu zaveďte čerstvě hydratovaný zaváděcí systém a posunujte
jej, dokud nedosáhnete požadované polohy graftu.
POZOR: Aby při vytahování sheathu nedošlo k náhodnému posunutí
graftu, může být vhodné na krátkou dobu snížit průměrný arteriální
tlak pacienta na přibližně 80 mm Hg (dle rozhodnutí lékaře).
POZOR: Při zavádění nikdy neotáčejte zaváděcím systémem, aby
nedošlo ke zkroucení endovaskulárního graftu. Nechte zařízení, aby se
přirozeně přizpůsobilo křivkám a vinutosti cév.
POZNÁMKA: Hrot dilatátoru při tělesné teplotě změkne.
8. Zkontrolujte polohu vodicího drátu v aortálním oblouku. Zajistěte správnou
polohu graftu.
POZOR: Dávejte pozor, abyste neposouvali sheath, dokud je stentgraft
uvnitř sheathu. Zasouvání sheathu v této fázi může způsobit
propíchnutí zaváděcího sheathu kotvičkami.
9. Zkontrolujte, zda je hemostatický ventil Captor na zaváděcím sheathu
Flexor v otevřené poloze. (Obr. 7)
10. Stabilizujte šedý polohovač (dřík zaváděcího systému) a vytahujte sheath,
až je graft úplně expandovaný a sestava ventilu s objímkou Captor se
aretuje s černým držákem. (Obr. 8)
POZOR: Po vytažení sheathu může dojít ke změně anatomických
poměrů a polohy graftu. Před dokončením vysunování graftu ze
sheathu zkontrolujte distální zlaté značky, abyste se ujistili, že
nebudou zakryty viscerální artérie. Neustále kontrolujte polohu graftu
a podle potřeby proveďte kontrolní angiografii.
POZOR: Při vytahování sheathu jsou obnaženy proximální kotvičky a
jsou v kontaktu s cévní stěnou. V této fázi je zařízení možné posunout
vpřed, ale stažení zpět může způsobit poškození stěny aorty.
POZNÁMKA: Pokud při pokusu o vytažení sheatu narazíte na mimořádné
obtíže, umístěte zařízení do méně vinuté polohy, která umožní stažení
sheathu zpět. Velice opatrně vytahujte sheath a jakmile se začne stahovat
zpět, zastavte. Vraťte ho zpět do původní polohy a pokračujte v rozvinování.
11. Ověřte polohu graftu a v případě potřeby ji upravte směrem dopředu.
Znovu zkontrolujte polohu graftu angiograficky.
POZNÁMKA: Pokud je paralelně se stentgraftem zaveden angiografický
katetr, použijte ho k angiografickému zjištění polohy.
12. Zatímco držíte černý držák, otáčejte černým aretačním držákem ve směru
šipek, až pocítíte slabé cvaknutí označující, že se modrá otočná rukojeť
zajistila. (Obr. 9) Zkontrolujte, že černý aretační držák je v odemčené pozici.
13. Pod skiaskopickým naváděním otáčejte modrou otočnou rukojetí ve směru
šipky, dokud neucítíte doraz. (Obr. 10) To znamená, že se otevřel nekrytý
stent a proximální konec graftu a uvolnilo se distální připojení k zavaděči.
POZNÁMKA: Pokud se modrá otočná rukojeť před dokončením otáčky
zastaví (takže proximální konec graftu není uvolněn ze zaváděcího
systému), ověřte polohu černého aretačního držáku a v případě potřeby ho
otočte proti směru hodinových ručiček do odemčené pozice.
POZNÁMKA: Pokud se černý aretační držák otočí proti směru hodinových
ručiček do odemčené pozice a poté odstraní ze systému, zůstane modrá
otočná rukojeť aktivovaná. Pokračujte ve výkonu.
POZNÁMKA: Pokud je otáčení modrou otočnou rukojetí stále obtížné,
přečtěte si pokyny jak rozmontovat modrou otočnou rukojeť v části 12,
ŘEŠENÍ PROBLÉMŮ S UVOLNĚNÍM.
14. Odstraňte zaváděcí systém a ponechte vodicí drát v graftu.
POZOR: Abyste nezachytili katetry ponechané in situ, při vytahování
zaváděcím systémem otáčejte.
POZNÁMKA: Nepřesnosti při výběru velikosti zařízení nebo při jeho
umístění, změny nebo anomálie anatomických poměrů pacienta
nebo komplikace při operaci mohou vyžadovat umístění dalších
endovaskulárních graftů a extenzí k dosažení minimální délky proximálního
a distálního přilnutí a délky překrytí mezi komponentami.
10.1.3 Umístění distální komponenty
1. Pokud se používá angiografický katetr ve femorální artérii, je třeba
ho přemístit do polohy ukazující anatomické poměry aorty, kde bude
rozvinuta distální komponenta.
2. Po vodicím drátu zaveďte čerstvě hydratovaný zaváděcí systém, až dosáhne
požadované polohy graftu s minimálním překrytím tří stentů (75 mm)
s proximální komponentou. Žádná část distální komponenty se však nesmí
překrývat s proximálním těsnicím stentem proximální komponenty a žádná
část proximální komponenty se nesmí překrývat s distálním těsnicím
stentem distální komponenty, protože by to mohlo způsobit špatné přilnutí
k cévní stěně.
3. Zkontrolujte polohu graftu angiograficky a v případě potřeby ji upravte.
4. Zkontrolujte, zda je hemostatický ventil Captor na zaváděcím sheathu
Flexor v otevřené poloze. (Obr. 7)
5. Stabilizujte šedý polohovač (dřík zaváděcího systému) a začněte vytahovat
sheath.
POZOR: Po vytažení sheathu může dojít ke změně anatomických
poměrů a polohy graftu. Neustále kontrolujte polohu graftu a podle
potřeby proveďte kontrolní angiografii.
POZNÁMKA: Pokud při pokusu o vytažení sheatu narazíte na mimořádné
obtíže, umístěte zařízení do méně vinuté polohy, která umožní stažení
sheathu zpět. Velice opatrně vytahujte sheath a jakmile se začne stahovat
zpět, zastavte. Vraťte ho zpět do původní polohy a pokračujte v rozvinování.
6. Vytáhněte sheath, až se ventil Captor s objímkou Captor zaaretuje s černým
posuvným držákem a graft se zcela rozvine. (Obr. 11)
7. Pro uvolnění distálního připojení přidržte černý posuvný držák a otáčejte
černým aretačním držákem ve směru šipek, až pocítíte slabé cvaknutí
označující, že se modrá otočná rukojeť zajistila. Ujistěte se, že černý aretační
držák je zajištěný v odemčené pozici. (Obr. 12) Otáčejte modrou otočnou
rukojetí ve směru šipky vedle štítku 1, dokud neucítíte doraz. (Obr. 13)
POZNÁMKA: Pokud se modrá otočná rukojeť zastaví před dokončením celé
otáčky, ověřte pozici černého aretačního držáku a podle potřeby jej otočte
proti směru hodinových ručiček do odemčené pozice.
POZNÁMKA: Pokud se černý aretační držák otočí proti směru hodinových
ručiček do odemčené pozice a poté odstraní ze systému, zůstane modrá
otočná rukojeť aktivovaná. Pokračujte ve výkonu.
8. Otáčejte šedým aretačním držákem označeným štítkem 2 na černém
posuvném držáku ve směru šipek, až pocítíte slabé cvaknutí označující, že
se černý posuvný držák zajistil. (Obr. 14)
POZNÁMKA: Dbejte, aby nedošlo k umístění nepotaženého stentu v
oblastech lokalizované angulace > 45 stupňů. Pokud se nekrytý stent umístí
v lokalizovaných angulacích > 45 stupňů, může být obtížné uvolnit dolní
kryt (klinické zkušenosti). Použití techniky brachio-femorálního vodicího
drátu může zvýšit podporu systému a usnadnit uvolnění dolního krytu.
9. Pro uvolnění distálního nepotaženého stentu stabilizujte zaváděcí systém a
posuňte sheath společně s černým posuvným držákem (přidržením ventilu
Captor) v distálním směru, až se automaticky zaaretuje v poloze vedle
modré otočné rukojeti. (Obr. 15) Uvolňovací okénko na modré otočné
rukojeti vedle štítku 3 zezelená. (Obr. 16) Pokud okénko nezezelenalo,
posuňte černý posuvný držák, až se zaaretuje s modrou otočnou rukojetí.