Usmernenia K Určeniu Dĺžky Pomôcky; Návod Na Použitie; Anatomické Požiadavky; Presah Proximálneho A Distálneho Komponentu - COOK Medical Zenith Alpha Mode D'emploi

9.6 Usmernenia k určeniu dĺžky pomôcky
• Dĺžku štepu je potrebné vybrať tak, aby prekryla aneuryzmu alebo vred
merané pozdĺž väčšieho zakrivenia aneuryzmy, plus minimálne 20 mm na zónu
priľnutia na proximálnom a distálnom konci.
• Na ošetrenie lokalizovanejších poranení hrudníkovej aorty, ako napríklad
vredov/sakulárnych aneuryziem, možno použiť samostatne len proximálny
komponent.
• V aneuryzmách sa štep v priebehu času môže usadiť vo väčšom zakrivení
aneuryzmy. Vzhľadom na to treba naplánovať dodatočnú dĺžku štepu:
• Odporúča sa korekcia s dvomi komponentmi (proximálnym a distálnym),
pretože zabezpečuje schopnosť prispôsobiť sa zmene dĺžky v priebehu
času. Korekcia s dvomi komponentmi (proximálnym a distálnym) zároveň
poskytuje aktívnu fixáciu na proximálnom aj distálnom mieste priľnutia.
• Minimálny požadovaný presah medzi pomôckami sú tri stenty. Presah
menší ako tri stenty môže viesť k presakovaniu do aneuryzmatického vaku
(s oddelením komponentu alebo bez oddelenia). Žiadna časť distálneho
komponentu sa však nesmie prekrývať s proximálnym uzatváracím stentom
proximálneho komponentu a žiadna časť proximálneho komponentu sa
nesmie prekrývať s distálnym uzatváracím stentom distálneho komponentu,
pretože tak môže vzniknúť chybné postavenie k stene cievy. Podľa toho
treba vybrať dĺžky pomôcok.
• Ak nie je možné dosiahnuť akceptovateľný plán ošetrenia s dvomi
komponentmi (proximálnym a distálnym) (napr. nadmerné prekrytie aorty aj
pri maximálnom presahu najkratších komponentov), proximálny komponent
sa musí vybrať v dostatočnej dĺžke, ktorá umožní dosiahnuť a zachovať
20 mm zóny priľnutia na oboch koncoch, a to aj vtedy, keď sa umiestni
do väčšieho zakrivenia aneuryzmy. Z klinických skúseností vyplýva, že v
opačnom prípade môže dôjsť k posunu, presakovaniu do aneuryzmatického
vaku a rastu aneuryzmy.
10 NÁVOD NA POUŽITIE
Anatomické požiadavky
• Veľkosť iliofemorálnej prístupovej cievy a morfológia (minimálne zrazeniny,
kalcifikácia alebo prekrútenie) by mali byť kompatibilné s technikami cievneho
prístupu a príslušenstvom. Možno bude potrebné použiť techniku vytvorenia
kanála v tepne.
• Dĺžka proximálneho a distálneho krčka aorty musí byť najmenej 20 mm.
• Priemer krčka aorty meraný od vonkajšej steny po vonkajšiu stenu musí byť
20 až 42 mm.
• Ak je priemer proximálneho krčka minimálne o 4 mm väčší ako priemer
distálneho krčka, je potrebné použiť proximálny zúžený komponent.
• Žiadne lokalizované zahnutie nesmie mať viac ako 45 stupňov.
• Merania, ktoré sa majú vykonať v rámci posúdenia pred liečbou, sú uvedené
na obr. 3.
Presah proximálneho a distálneho komponentu
Odporúča sa minimálny presah v dĺžke troch stentov. Proximálny uzatvárací
stent proximálneho komponentu alebo distálny uzatvárací stent distálneho
komponentu sa nesmú prekrývať.
Pred použitím hrudného endovaskulárneho štepu Zenith Alpha si prečítajte
navrhovaný návod na použitie. Nasledujúce pokyny sú zamýšľané ako pomocný
návod pre lekárov a nenahrádzajú lekársky úsudok.
Všeobecné informácie na použitie
Pri používaní hrudného endovaskulárneho štepu Zenith Alpha sa musia
uplatňovať štandardné techniky zavádzania puzdier na arteriálny prístup,
vodiacich katétrov, angiografických katétrov a vodiacich drôtov. Hrudný
endovaskulárny štep Zenith Alpha je kompatibilný s vodiacimi drôtmi s priemerom
0,035 inch. U pacientov s komplikovanou morfológiou môže byť potrebná
technika s použitím brachiofemorálneho vodiaceho drôtu.
Endovaskulárne stentovanie je chirurgický zákrok a z rôznych príčin môže dôjsť
k strate krvi, čo si zriedkavo vyžaduje zásah (vrátane transfúzie), aby sa zabránilo
nežiaducim výsledkom. Je dôležité monitorovať stratu krvi z hemostatického
ventilu počas celého zákroku, no osobitne dôležité je to pri manipulácii so
sivým polohovačom a po nej. Ak je strata krvi po odstránení sivého polohovača
nadmerná, zvážte umiestnenie nenaplneného tvarovacieho balónika alebo
zavedenie dilatátora zavádzacieho systému vo ventile na obmedzenie toku.
Rozhodujúce faktory pred implantáciou
Pri plánovaní pred implantáciou skontrolujte, či bola zvolená správna pomôcka.
Medzi rozhodujúce faktory patria:
• výber femorálnej artérie na zavedenie zavádzacieho systému (systémov)
• zahnutie aorty, aneuryzmy a iliackých tepien
• kvalita proximálneho a distálneho miesta fixácie
• priemer proximálneho a distálneho miesta fixácie a distálnych iliackých tepien
• dĺžka proximálneho a distálneho miesta fixácie
Príprava pacienta
1. Pri anestézii, antikoagulácii a monitorovaní vitálnych funkcií postupujte
podľa ústavných protokolov.
2. Pacienta na snímkovacom stole nastavte do takej polohy, ktorá umožní
fluoroskopické zobrazovanie od aortálneho oblúka až po femorálne
rozdvojenia.
3. Femorálnu artériu obnažte pomocou štandardnej chirurgickej techniky.
4. Zaistite dostatočnú proximálnu aj distálnu cievnu kontrolu femorálnej
artérie.
10.1 Hrudný endovaskulárny štep Zenith Alpha
10.1.1 Príprava/výplach proximálneho a distálneho komponentu
1. Zo špičky dilatátora odstráňte vnútorný stylet so žltým hrdlom. Overte, či
sa rukáv Captor nachádza v hemostatickom ventile Captor. Rukáv Captor
neodstraňujte. (Obr. 4)
2. Zdvihnite distálnu špičku systému a vyplachujte cez hemostatický ventil,
až kým zo špičky zavádzacieho puzdra nezačne unikať tekutina. (Obr. 5)
Pokračujte vo vstrekovaní plných 60 mL vyplachovacieho roztoku cez
pomôcku. Prestaňte vstrekovať a uzavrite kohútik na spojovacej hadičke.
POZNÁMKA: Často sa používa vyplachovací roztok na štepy z
heparinizovaného fyziologického roztoku.
3. Striekačku s heparinizovaným fyziologickým roztokom pripevnite na hrdlo
na modrej otočnej rúčke. (Obr. 6) Vyplachujte, kým z distálnych bočných
portov a špičky dilatátora nevyjde tekutina.
4. Sterilné gázové tampóny namočte do fyziologického roztoku a utrite nimi
zavádzacie puzdro Flexor, čím sa aktivuje hydrofilná vrstva. Puzdro aj špičku
dilatátora riadne zvlhčite.
10.1.2 Umiestnenie proximálneho komponentu
1. Pomocou štandardnej techniky vykonajte punkciu zvolenej artérie
s prístupovou ihlou veľkosti 18 G. Po vstupe do cievy zasuňte:
• vodiaci drôt – (štandardný priemeru 0,035 inch, dĺžky 260/300 cm,
s J-špičkou dĺžky 15 mm alebo vodiaci drôt Bentson),
• puzdro vhodnej veľkosti (napr. 5 Fr),
• špirálový vyplachovací katéter (často rádioopakné katétre na určovanie
veľkosti, napr. centimetrový katéter Cook na určovanie veľkosti CSC-20).
2. Vykonajte angiografiu na príslušnej úrovni. Ak sa používajú rádioopakné
značky, podľa potreby upravte polohu katétra a zopakujte angiografiu.
3. Skontrolujte, či bol systém štepu prepláchnutý a naplnený heparinizovaným
fyziologickým roztokom (vhodným vyplachovacím roztokom) a či bol
odstránený všetok vzduch.
4. Podajte systémový heparín. Vypláchnite všetky katétre a všetky vodiace
drôty navlhčite heparinizovaným fyziologickým roztokom. Po každej
výmene katétre opäť vypláchnite a vodiace drôty opäť navlhčite.
5. Štandardný vodiaci drôt vymeňte za tuhý vodiaci drôt veľkosti 0,035 inch
dĺžky 260/300 cm LESDC a vsuňte ho cez katéter až po aortálny oblúk.
POZNÁMKA: V prípade komplikovanej morfológie zvážte namiesto toho
použitie brachiofemorálneho prístupu.
6. Odstráňte špirálový vyplachovací katéter a puzdro.
POZNÁMKA: V tejto fáze možno sprístupniť druhú femorálnu artériu
na umiestnenie angiografického katétra. Prípadne zvážte použitie
brachiálneho prístupu.
7. Čerstvo zvlhčený zavádzací systém zaveďte po vodiacom drôte a zasúvajte
ho, kým nedosiahne požadovanú polohu štepu.
UPOZORNENIE: Aby pri vyťahovaní puzdra nedošlo k neúmyselnému
premiestneniu štepu, môže byť vhodné na chvíľu znížiť stredný
arteriálny tlak pacienta na cca 80 mm Hg (podľa uváženia lekára).
UPOZORNENIE: Aby nedošlo k prekrúteniu endovaskulárneho štepu,
zavádzací systém pri zavádzaní nikdy neotáčajte. Pomôcku nechajte,
aby sa prirodzene prispôsobila zakriveniam a skrúteniam ciev.
POZNÁMKA: Špička dilatátora pri telesnej teplote zmäkne.
8. Skontrolujte polohu vodiaceho drôtu v aortálnom oblúku. Overte správnu
polohu štepu.
UPOZORNENIE: Dávajte pozor, aby nedošlo k zasunutiu puzdra, kým
sa v ňom ešte nachádza stentový štep. Zasunutie puzdra v tejto fáze
môže spôsobiť, že protihroty prederavia zavádzacie puzdro.
9. Skontrolujte, či je hemostatický ventil Captor na zavádzacom puzdre Flexor
otočený do otvorenej polohy. (Obr. 7)
10. Stabilizujte sivý polohovač (driek zavádzacieho systému) a vyťahujte
puzdro, kým sa štep plne nerozvinie a sústava ventilu s rukávom Captor sa
nespojí s čiernym zachytávačom. (Obr. 8)
UPOZORNENIE: Pri vyťahovaní puzdra môže dôjsť k zmene morfológie
a polohy štepu. Pred úplným vytiahnutím štepu z puzdra skontrolujte
zlaté značky a overte, že brušné tepny nebudú prekryté. Neustále
monitorujte polohu štepu a podľa potreby vykonávajte angiografiu na
kontrolu polohy.
UPOZORNENIE: Pri odstraňovaní puzdra sa obnažia proximálne
protihroty a dotknú sa steny cievy. V tejto fáze sa pomôcka môže
zasúvať, ale vyťahovanie by mohlo poškodiť stenu aorty.
POZNÁMKA: Ak pri pokuse o vytiahnutie puzdra narazíte na mimoriadne
ťažkosti, pomôcku umiestnite do menej skrútenej polohy, ktorá umožní
zatiahnutie puzdra. Puzdro veľmi opatrne vyťahujte, kým sa nezačne
zaťahovať, a pohyb prerušte. Puzdro vráťte do pôvodnej polohy a
pokračujte v rozvíjaní.
11. Overte polohu štepu a v prípade potreby ju upravte smerom dopredu.
Angiograficky skontrolujte polohu štepu.
POZNÁMKA: Ak je angiografický katéter umiestnený paralelne so
stentovým štepom, použite ho na vykonanie angiografie polohy.
12. Chyťte čierny zachytávač a otáčajte čierny bezpečnostný ovládač v smere
šípok, kým nezačujete slabé cvaknutie, čo signalizuje, že sa zapojila
modrá otočná rúčka. (Obr. 9) Dbajte, aby sa čierny bezpečnostný ovládač
nachádzal v nezaistenej polohe.
13. Pod fluoroskopickým zobrazením otáčajte modrú otočnú rúčku v smere
šípky, kým nepocítite, že sa zastavila. (Obr. 10) To znamená, že nekrytý
stent a proximálny koniec štepu sa otvorili a distálne pripojenie k zavádzaču
sa uvoľnilo.
POZNÁMKA: Ak sa modrá otočná rúčka zastaví pred dokončením otočky
(takže proximálny koniec štepu sa neuvoľnil zo zavádzacieho systému),
overte polohu čierneho bezpečnostného ovládača a v prípade potreby ho
otočte v protismere hodinových ručičiek do odistenej polohy.
POZNÁMKA: Ak sa čierny bezpečnostný ovládač odstráni zo systému po
otočení v protismere hodinových ručičiek do odistenej polohy, modrá
otočná rúčka zostane zapojená. Pokračujte v postupe.
POZNÁMKA: Ak je otočenie modrej otočnej rúčky stále problematické,
pozrite si časť 12 RIEŠENIE PROBLÉMOV S UVOĽŇOVANÍM, kde nájdete
pokyny, ako demontovať modrú otočnú rúčku.
14. Zavádzací systém odstráňte, pričom v štepe ponechajte vodiaci drôt.
UPOZORNENIE: Aby nedošlo k zachyteniu prípadných katétrov
ponechaných na mieste, zavádzací systém pri vyťahovaní otáčajte.
POZNÁMKA: Nepresnosti vo výbere veľkosti pomôcky alebo jej umiestnení,
zmeny alebo anomálie anatomických pomerov pacienta alebo komplikácie
pri zákroku si môžu vyžiadať umiestnenie ďalších endovaskulárnych štepov
a predĺžení, aby sa dosiahla minimálna dĺžka proximálneho a distálneho
priľnutia a dĺžka presahu komponentov.
10.1.3 Umiestnenie distálneho komponentu
1. Ak je angiografický katéter zavedený do femorálnej artérie, musí sa
premiestniť, aby sa ukázala anatómia aorty, v ktorej bude rozvinutý
distálny komponent.
2. Čerstvo zvlhčený zavádzací systém zavádzajte po vodiacom drôte, kým
nedosiahne požadovanú polohu štepu, pričom presah s proximálnym
komponentom musí byť v dĺžke minimálne troch stentov (75 mm).
Žiadna časť distálneho komponentu sa nesmie prekrývať s proximálnym
uzatváracím stentom proximálneho komponentu a žiadna časť
proximálneho komponentu sa nesmie prekrývať s distálnym uzatváracím
stentom distálneho komponentu, pretože tak môže vzniknúť chybné
postavenie k stene cievy.
3. Angiograficky skontrolujte polohu štepu a v prípade potreby ju upravte.
4. Skontrolujte, či je hemostatický ventil Captor na zavádzacom puzdre Flexor
otočený do otvorenej polohy. (Obr. 7)
5. Stabilizujte sivý polohovač (driek zavádzacieho systému) a začnite
vyťahovať puzdro.
UPOZORNENIE: Pri vyťahovaní puzdra môže dôjsť k zmene morfológie
a polohy štepu. Neustále monitorujte polohu štepu a podľa potreby
vykonávajte angiografiu na kontrolu polohy.
POZNÁMKA: Ak pri pokuse o vytiahnutie puzdra narazíte na mimoriadne
ťažkosti, pomôcku umiestnite do menej skrútenej polohy, ktorá umožní
zatiahnutie puzdra. Puzdro veľmi opatrne vyťahujte, kým sa nezačne
zaťahovať, a pohyb prerušte. Puzdro vráťte do pôvodnej polohy a
pokračujte v rozvíjaní.
6. Puzdro vyťahujte, kým sa ventil Captor s rukávom Captor nespojí s čiernym
vysúvacím zachytávačom a štep sa plne nerozvinie. (Obr. 11)
7. Distálne spojenie sa uvoľní tak, že chytíte čierny vysúvací zachytávač a
čierny bezpečnostný ovládač budete otáčať v smere šípok, kým nezačujete
slabé cvaknutie, čo signalizuje, že sa zapojila modrá otočná rúčka. Dbajte,
aby sa čierny bezpečnostný ovládač nachádzal v nezaistenej polohe.
(Obr. 12) Modrú otočnú rúčku otáčajte v smere šípky vedľa
značky 1, kým nepocítite, že sa zastavila. (Obr. 13)
POZNÁMKA: Ak sa modrá otočná rúčka zastaví pred dokončením otočky,
overte polohu čierneho bezpečnostného ovládača a v prípade potreby ho
otočte v protismere hodinových ručičiek do odistenej polohy.
POZNÁMKA: Ak sa čierny bezpečnostný ovládač odstráni zo systému po
otočení v protismere hodinových ručičiek do odistenej polohy, modrá
otočná rúčka zostane zapojená. Pokračujte v postupe.
145