Dispositivos Auxiliares: Extensión Distal; Información General Sobre El Uso; Preparación Y Lavado De La Extensión Distal; Colocación De La Extensión Distal - COOK Medical Zenith Alpha Mode D'emploi

10.2 Dispositivos auxiliares: Extensión distal
Información general sobre el uso
La inexactitud en la selección del tamaño o la colocación del dispositivo, los cambios
o anomalías en la configuración anatómica del paciente, o las complicaciones
durante el procedimiento pueden requerir la colocación de otras endoprótesis
vasculares y extensiones. Independientemente del dispositivo colocado, los
procedimientos básicos serán similares a las maniobras requeridas y descritas
anteriormente en este documento. Es fundamental mantener el acceso con la guía.
Durante el uso de los dispositivos auxiliares de la endoprótesis vascular torácica
Zenith Alpha deben emplearse las técnicas habituales de colocación de vainas de
acceso arterial, catéteres guía, catéteres angiográficos y guías.
Los dispositivos auxiliares de la endoprótesis vascular torácica Zenith Alpha son
compatibles con guías de 0,035 inch de diámetro. Pueden utilizarse componentes
de cuerpo principal proximal adicionales para extender la cobertura de la
endoprótesis vascular en sentido proximal. Las extensiones distales se utilizan
para extender el cuerpo distal de una endoprótesis vascular ya colocada o para
aumentar la longitud del solapamiento entre los componentes de la endoprótesis.
10.2.1 Preparación y lavado de la extensión distal
1. Retire el estilete interior con conector amarillo de la punta del dilatador.
Compruebe que el manguito Captor esté dentro de la válvula hemostática
Captor; no retire el manguito Captor. (Fig. 4)
2. Eleve la punta distal del sistema y lávelo a través de la válvula hemostática
hasta que salga líquido por la punta de la vaina introductora. (Fig. 5)
Proceda a inyectar en su totalidad 60 mL de solución de lavado a través del
dispositivo. Deje de inyectar y cierre la llave de paso del tubo conector.
NOTA: A menudo se utiliza solución salina heparinizada como solución de
lavado de la endoprótesis vascular.
3. Acople una jeringa con solución salina heparinizada al conector del mango
de rotación azul. (Fig. 6) Lave hasta que salga líquido por los orificios
laterales distales y por la punta del dilatador.
4. Empape paños de gasa estériles con solución salina y limpie con ellos la
vaina introductora Flexor para activar el revestimiento hidrofílico. Hidrate
abundantemente la vaina y el dilatador.
10.2.2 Colocación de la extensión distal
1. Perfore la arteria seleccionada con una aguja introductora de calibre
18 G, utilizando la técnica habitual. O bien, utilice la guía ya colocada que
se utilizó anteriormente para introducir el sistema de introducción y la
endoprótesis vascular. Tras acceder a los vasos, introduzca:
• Una guía (estándar de 0,035 inch, 260/300 cm, con punta en J de 15 mm, o
una guía Bentson).
• Una vaina del tamaño adecuado (p. ej., 5 Fr).
• Un catéter de lavado pigtail (a menudo catéteres de medición con bandas
radiopacas; p. ej., catéter de medición centimetrado Cook CSC-20).
2. Realice la angiografía en el nivel adecuado. Si está utilizando marcadores
radiopacos, ajuste la posición según sea necesario y repita la angiografía.
3. Asegúrese de que el sistema de la endoprótesis vascular se haya cebado
con solución salina heparinizada y de que se haya eliminado todo el aire.
4. Aplique heparina sistémica. Lave todos los catéteres y guías con solución
salina heparinizada. Vuelva a lavar los catéteres y vuelva a humedecer las
guías después de cada cambio.
5. Sustituya la guía estándar por una guía rígida de 0,035 inch de 260/300 cm
LESDC y haga avanzar esta a través del catéter hasta el cayado aórtico.
6. Retire la vaina y el catéter pigtail de lavado.
NOTA: En este momento, se puede acceder a la segunda arteria femoral
para colocar el catéter de lavado. También puede considerarse la
posibilidad de utilizar un abordaje braquial.
7. Introduzca el sistema de introducción recién hidratado sobre la guía, y
hágalo avanzar hasta alcanzar la posición deseada de la endoprótesis.
Asegúrese de que la extensión distal se solape con el componente distal un
mínimo de tres stents (más el stent distal sin recubrimiento).
AVISO: Para evitar retorcer la endoprótesis vascular, nunca gire el
sistema de introducción al introducirlo. Deje que el dispositivo se
adapte de forma natural a la curvatura y la tortuosidad de los vasos.
NOTA: La punta del dilatador se ablanda a la temperatura corporal.
NOTA: Para facilitar la introducción de la guía en el sistema de introducción,
puede ser necesario enderezar ligeramente la punta del dilatador del
sistema de introducción.
8. Compruebe la posición de la guía en el cayado aórtico. Confirme la posición
correcta de la endoprótesis.
9. Asegúrese de que la válvula hemostática Captor que hay sobre la vaina
introductora Flexor se haya girado en sentido contrario al de las agujas del
reloj hasta la posición abierta. (Fig. 7)
10. Estabilice el posicionador gris (cuerpo del sistema de introducción) y retire
la vaina hasta que la endoprótesis vascular esté totalmente expandida y el
conjunto de la válvula con el manguito Captor se acople con el agarrador
negro. (Fig. 8)
AVISO: Al retirar la vaina o la guía, la configuración anatómica y
la posición de la endoprótesis vascular pueden cambiar. Vigile
constantemente la posición de la endoprótesis vascular y realice una
angiografía para comprobar la posición según sea necesario.
NOTA: Si tiene muchas dificultades al intentar extraer la vaina, coloque
el dispositivo en una posición menos tortuosa que permita retraer la
vaina. Extraiga la vaina con mucho cuidado, hasta que apenas empiece
a retraerse, y deténgase. Vuelva a la posición original y continúe con el
despliegue.
11. Verifique la posición de la endoprótesis vascular y ajústela hacia delante,
si es necesario. Vuelva a comprobar la posición de la endoprótesis vascular
mediante angiografía.
12. Mientras sujeta el agarrador negro, gire el mando negro del seguro en la
dirección de la flecha hasta que se sienta un ligero chasquido, que indica
que se ha enganchado el mango de rotación azul. (Fig. 9) Asegúrese de
que el mando negro del seguro esté en la posición de desbloqueo.
13. Utilizando fluoroscopia, gire el mango de rotación azul en la dirección de
la flecha hasta que sienta un tope. (Fig. 10) Esto indica que el extremo
proximal de la endoprótesis vascular se ha abierto y que la unión distal al
introductor se ha liberado.
NOTA: Si el mango de rotación azul se detiene antes de completar
la rotación, verifique la posición del mando negro del seguro y, si es
necesario, gírelo en sentido contrario al de las agujas del reloj hasta la
posición de desbloqueo.
NOTA: Si el mando negro del seguro se retira del sistema después
de haberlo girado en sentido contrario al de las agujas del reloj
hasta la posición de desbloqueo, el mango de rotación azul
permanecerá enganchado. Continúe con el procedimiento.
NOTA: Si aún tiene dificultades durante la rotación del mango de rotación
azul, consulte las instrucciones para desmontar el mango de rotación
azul en el apartado 12, SOLUCIONAR PROBLEMAS DURANTE LA
LIBERACIÓN.
14. Retire por completo el sistema de introducción interior, dejando la vaina y
la guía colocadas.
AVISO: Para evitar que los catéteres que se hayan dejado colocados se
enreden, gire el sistema de introducción durante la retirada.
15. Cierre la válvula hemostática Captor que hay sobre la vaina introductora
Flexor, girándola en sentido horario hasta el tope.
10.2.3 Introducción del balón moldeador de la extensión distal

(opcional)

1. Prepare el balón moldeador de la forma descrita a continuación o según las
instrucciones del fabricante:
• Lave la luz de la guía con solución salina heparinizada.
• Extraiga todo el aire del balón.
2. Para preparar la introducción del balón moldeador, abra la válvula
hemostática Captor haciéndola girar en sentido contrario al de las agujas
del reloj. (Fig. 7)
3. Haga avanzar el balón moldeador sobre la guía y a través de la válvula
hemostática Captor del sistema de introducción hasta el nivel del
solapamiento entre el componente distal y la extensión distal. Mantenga la
vaina en la posición correcta.
4. Apriete la válvula hemostática Captor alrededor del balón moldeador con
una suave presión haciéndola girar en el sentido de las agujas del reloj.
AVISO: No hinche el balón en la aorta fuera de la endoprótesis
vascular.
5. Hinche el balón moldeador con medio de contraste diluido (según las
indicaciones del fabricante) en la zona del solapamiento, comenzando en
posición proximal y trabajando en dirección distal.
AVISO: Asegúrese de que el balón esté deshinchado por completo
antes de cambiarlo de posición.
6. Retire el balón moldeador hasta el lugar de fijación distal e hinche el balón.
7. Afloje la válvula hemostática Captor, extraiga el balón moldeador y
sustitúyalo por un catéter angiográfico para realizar angiografías al
terminar.
8. Apriete la válvula hemostática Captor alrededor del catéter angiográfico
con una suave presión, haciéndola girar en sentido horario.
9. Retire o sustituya todas las guías rígidas para permitir que la aorta vuelva a
su posición natural.
10.2.4 Angiografía final
1. Coloque el catéter angiográfico justo por encima del nivel de la
endoprótesis vascular. Realice una angiografía para verificar la colocación
correcta. Compruebe la permeabilidad de los vasos del cayado y del tronco
celíaco.
2. En la angiografía final, confirme que no hay endofugas ni acodamientos,
que los marcadores radiopacos de oro proximales y distales están
colocados de manera que hay un solapamiento adecuado entre los
componentes, y que la endoprótesis vascular tiene longitud suficiente
para mantener en el tiempo unas zonas de sellado proximal y distal de un
mínimo de 20 mm.
NOTA: Si se observan endofugas u otros problemas (p. ej., longitud
inadecuada de las zonas de sellado o del solapamiento), consulte el
apartado 10.2, Dispositivos auxiliares: Extensión distal.
3. Extraiga las vainas, las guías y los catéteres.
4. Repare los vasos y ciérrelos utilizando las técnicas quirúrgicas habituales.
11 PAUTAS PARA LOS ESTUDIOS DE IMAGEN Y SEGUIMIENTO
POSOPERATORIO
11.1 Generales
• La eficacia a largo plazo de las endoprótesis vasculares no se ha determinado
aún. Todos los pacientes deben ser informados de que el tratamiento
endovascular requiere un seguimiento periódico durante el resto de la vida
para evaluar el estado de salud y la eficacia de las endoprótesis vasculares.
Los pacientes que presenten hallazgos clínicos específicos (p. ej., endofugas,
dilatación de aneurismas o úlceras, o cambios en la estructura o la posición de
la endoprótesis vascular) deben someterse a un seguimiento más exhaustivo.
Los pacientes deben ser informados de la importancia del cumplimiento del
programa de seguimiento, tanto durante el primer año como a intervalos
anuales de entonces en adelante. También debe decírseles que la regularidad y
la constancia del seguimiento son fundamentales para garantizar la seguridad
y la eficacia continuadas del tratamiento endovascular de los aneurismas o las
úlceras torácicos.
• Los médicos deben evaluar individualmente a los pacientes, y prescribir un
seguimiento adaptado a las necesidades y circunstancias particulares de cada
uno. La tabla 3 presenta el programa de estudios de imagen recomendado.
Este programa sigue siendo el requisito mínimo para el seguimiento de los
pacientes, y debe seguirse incluso si no hay síntomas clínicos (p. ej., dolor,
entumecimiento o debilidad). Los pacientes que presenten hallazgos clínicos
específicos (p. ej., endofugas, dilatación de aneurismas o úlceras, o cambios
en la estructura o la posición de la endoprótesis vascular de stent) deben
someterse a sesiones de seguimiento más frecuentes.
• Los estudios de imagen anuales de seguimiento deben incluir radiografías
torácicas del dispositivo, y TAC con contraste y sin él. Si hay complicaciones
renales u otros factores que impidan el uso de medios de contraste para
la adquisición de imágenes, se pueden utilizar radiografías torácicas
del dispositivo y TAC sin contraste, en combinación con ecocardiografía
transesofágica para evaluar la endofuga.
• La combinación de TAC con contraste y sin él ofrece información sobre
la migración del dispositivo, el cambio de diámetro del aneurisma o la
profundidad de la úlcera, las endofugas, la permeabilidad, la tortuosidad, la
evolución de la patología, la longitud de fijación y otros cambios morfológicos.
• Las radiografías torácicas del dispositivo proporcionan información sobre la
migración del dispositivo y la integridad del dispositivo (separación entre los
componentes, fractura de los stents y separación de las púas) que puede o no
ser visible en las TAC dependiendo de la calidad de estas.
La tabla 3 enumera los requisitos mínimos de estudios de imagen de seguimiento
que deben realizarse en los pacientes con la endoprótesis vascular torácica Zenith
Alpha. Los pacientes que requieran un seguimiento más exhaustivo deberán
someterse a evaluaciones intermedias.
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