Urządzenia Pomocnicze: Przedłużenie Dystalne; Ogólne Informacje O Stosowaniu; Przygotowanie/Płukanie Przedłużenia Dystalnego; Umieszczanie Przedłużenia Dystalnego - COOK Medical Zenith Alpha Mode D'emploi

10.2 Urządzenia pomocnicze: Przedłużenie dystalne
Ogólne informacje o stosowaniu
Niedokładności w doborze rozmiaru urządzenia lub jego umieszczeniu, zmiany
i anomalie anatomii pacjenta lub powikłania w trakcie zabiegu mogą wymagać
umieszczenia dodatkowych stent-graftów wewnątrznaczyniowych i przedłużeń.
Niezależnie od umieszczanego urządzenia, podstawowe procedury będą podobne
do czynności wymaganych i opisanych poprzednio w niniejszym dokumencie.
Niezwykle istotne jest utrzymanie dostępu prowadnikiem.
Używając urządzeń pomocniczych do piersiowego stent-graftu
wewnątrznaczyniowego Zenith Alpha, należy stosować standardowe techniki
umieszczania dostępowych koszulek tętniczych, cewników prowadzących,
cewników angiograficznych i prowadników.
Urządzenia pomocnicze piersiowego stent-graftu wewnątrznaczyniowego
Zenith Alpha są zgodne z prowadnikami o średnicy 0,035 inch. Do proksymalnego
wydłużenia obszaru pokrytego stent-graftem można wykorzystać dodatkowe
proksymalne elementy głównego trzonu. Przedłużenia dystalne służą
do przedłużenia dystalnego trzonu stent-graftu wewnątrznaczyniowego
znajdującego się in situ lub do wydłużenia obszaru nachodzenia na siebie
elementów stent-graftu.
10.2.1 Przygotowanie/płukanie przedłużenia dystalnego
1. Usunąć wewnętrzny mandryn z żółtą złączką z końcówki rozszerzacza.
Upewnić się, że tuleja Captor znajduje się w zastawce hemostatycznej
Captor; nie usuwać tulei Captor. (Rys. 4)
2. Unieść dystalną końcówkę systemu i płukać przez zastawkę hemostatyczną
do chwili, gdy płyn wydostanie się przez końcówkę koszulki
wprowadzającej. (Rys. 5) Kontynuować wstrzykiwanie pełnych 60 mL
roztworu płuczącego przez urządzenie. Przerwać wstrzykiwanie i zamknąć
kranik odcinający na rurce łączącej.
UWAGA: Jako płynu płuczącego do stent-graftów często używa się
heparynizowanego roztworu soli fizjologicznej.
3. Podłączyć strzykawkę z heparynizowanym roztworem soli fizjologicznej
do złączki na niebieskim uchwycie obrotowym. (Rys. 6) Przepłukiwać do
chwili, gdy płyn pojawi się w dystalnych portach bocznych i końcówce
rozszerzacza.
4. Nasączyć jałowe gaziki roztworem soli fizjologicznej i przetrzeć koszulkę
wprowadzającą Flexor w celu uaktywnienia powłoki hydrofilnej. Nawilżyć
obficie zarówno koszulkę, jak i rozszerzacz.
10.2.2 Umieszczanie przedłużenia dystalnego
1. Nakłuć wybraną tętnicę stosując standardową technikę, używając igły
dostępowej 18 G. Alternatywnie można wykorzystać prowadnik znajdujący
się in situ, poprzednio użyty do wprowadzania systemu wprowadzającego/
stent-graftu. Po uzyskaniu dostępu do naczynia, wprowadzić:
• Prowadnik – (standardowy o średnicy 0,035 inch, 260/300 cm, z końcówką J
15 mm lub prowadnik Bentson).
• Koszulkę o odpowiednim rozmiarze (np. 5 Fr).
• Cewnik płuczący z końcówką pigtail (często cewniki kalibrujące z
cieniodajnym paskiem, np. centymetrowy cewnik kalibrujący Cook CSC-20).
2. Wykonać angiografię na odpowiednim poziomie. W przypadku stosowania
cieniodajnych znaczników, dostosować położenie według potrzeby i
powtórzyć angiografię.
3. Dopilnować, aby system stent-graftu został wypełniony heparynizowaną
solą fizjologiczną i aby całe powietrze zostało usunięte.
4. Podać heparynę układowo. Przepłukać wszystkie cewniki i prowadniki
heparynizowanym roztworem soli fizjologicznej. Ponownie przepłukiwać
cewniki i ponownie zwilżać prowadniki po każdej wymianie.
5. Wymienić standardowy prowadnik na sztywny prowadnik LESDC o śr.
0,035 inch i dł. 260/300 cm i wsunąć go przez cewnik, a następnie do
łuku aorty.
6. Usunąć cewnik płuczący z końcówką pigtail i koszulkę.
UWAGA: Na tym etapie można uzyskać dostęp do drugiej tętnicy udowej
w celu umieszczenia cewnika płuczącego. Alternatywnie można rozważyć
wykorzystanie podejścia ramiennego.
7. Wprowadzić świeżo nawilżony system wprowadzający po prowadniku i
przesuwać go do przodu do momentu osiągnięcia żądanego położenia stent-
graftu. Upewnić się, że przedłużenie dystalne nakłada się na element dystalny
na długości minimum trzech stentów (plus dystalny niepokryty stent).
PRZESTROGA: Aby uniknąć skręcenia stent-graftu wewnątrz-
naczyniowego, nie wolno nigdy obracać systemu wprowadzającego
przy wprowadzaniu. Należy pozwolić, aby urządzenie dostosowało się
w sposób naturalny do krzywizn i krętości naczyń.
UWAGA: Końcówka rozszerzacza ulega zmiękczeniu w temperaturze ciała.
UWAGA: W celu ułatwienia wprowadzania prowadnika do systemu
wprowadzającego może być konieczne lekkie wyprostowanie końcówki
rozszerzacza systemu wprowadzającego.
8. Sprawdzić położenie prowadnika w łuku aorty. Upewnić się, czy położenie
stent-graftu jest prawidłowe.
9. Upewnić się, że zastawka hemostatyczna Captor na koszulce
wprowadzającej Flexor jest obrócona przeciwnie do ruchu wskazówek
zegara do pozycji otwartej. (Rys. 7)
10. Ustabilizować szary pozycjoner (trzon systemu wprowadzającego) i
wycofywać koszulkę do momentu, aż stent-graft będzie w pełni rozprężony,
a zespół zastawki z tuleją Captor połączy się z czarnym chwytakiem. (Rys. 8)
PRZESTROGA: Po wycofaniu koszulki lub prowadnika warunki
anatomiczne i położenie stent-graftu mogą ulec zmianie. Należy
prowadzić ciągłą obserwację położenia stent-graftu i w razie potrzeby
wykonać angiografię, aby sprawdzić jego położenie.
UWAGA: W razie wystąpienia bardzo dużych trudności przy próbie
wycofania koszulki należy umieścić urządzenie w mniej krętym położeniu,
umożliwiającym wycofanie koszulki. Wycofywać koszulkę bardzo ostrożnie,
do momentu aż zacznie się cofać, a następnie zatrzymać. Powrócić do
pozycji wyjściowej i kontynuować rozprężanie.
11. Sprawdzić położenie stent-graftu i w razie potrzeby dostosować je, przesuwając
w przód. Ponownie sprawdzić położenie stent-graftu za pomocą angiografii.
12. Trzymając czarny chwytak obracać czarne pokrętło blokady bezpieczeństwa
zgodnie z kierunkiem strzałki, aż słyszalne będzie delikatne kliknięcie,
wskazujące, że niebieski uchwyt obrotowy jest zaczepiony. (Rys. 9)
Upewnić się, że czarne pokrętło blokady bezpieczeństwa znajduje się w
położeniu odblokowania.
13. Posługując się obrazem fluoroskopowym, obracać niebieski uchwyt
obrotowy w kierunku strzałki, do chwili wyczucia oporu. (Rys. 10)
Oznacza to, że proksymalny koniec stent-graftu został otwarty, a dystalne
mocowanie do koszulki wprowadzającej zostało zwolnione.
UWAGA: Jeżeli niebieski uchwyt obrotowy zatrzyma się przed
wykonaniem obrotu, należy sprawdzić pozycję czarnego pokrętła blokady
bezpieczeństwa i w razie potrzeby obrócić je w kierunku przeciwnym do
ruchu wskazówek zegara do położenia odblokowania.
UWAGA: Jeśli czarne pokrętło blokady zabezpieczającej zostanie usunięte
z systemu po obróceniu go w kierunku przeciwnym do ruchu wskazówek
zegara do położenia odblokowania, niebieski uchwyt obrotowy pozostanie
nadal zaczepiony. Kontynuować wykonywanie zabiegu.
UWAGA: W razie napotkania dalszych trudności przy przekręcaniu
niebieskiego uchwytu obrotowego, należy zapoznać się z instrukcjami
dotyczącymi demontażu niebieskiego uchwytu obrotowego zawartymi
w punkcie 12, ROZWIĄZYWANIE PROBLEMÓW ZE ZWALNIANIEM.
14. Całkowicie usunąć wewnętrzny system wprowadzający, pozostawiając
koszulkę i prowadnik na miejscu.
PRZESTROGA: Aby nie dopuścić do zaplątania cewników
pozostawionych in situ, należy obracać system wprowadzający
podczas wycofywania.
15. Zamknąć zastawkę hemostatyczną Captor na koszulce wprowadzającej
Flexor, obracając ją do oporu zgodnie z ruchem wskazówek zegara.
10.2.3 Wprowadzanie balonu kształtującego do przedłużenia
dystalnego – opcjonalne
1. Przygotować balon kształtujący w sposób opisany poniżej i/lub zgodny
z instrukcjami producenta:
• Przepłukać kanał przeznaczony na prowadnik heparynizowaną solą
fizjologiczną.
• Usunąć całe powietrze z balonu.
2. W ramach przygotowania do wprowadzenia balonu kształtującego,
otworzyć zastawkę hemostatyczną Captor, obracając ją w kierunku
przeciwnym do ruchu wskazówek zegara. (Rys. 7)
3. Wsunąć balon kształtujący po prowadniku i przez zastawkę hemostatyczną
Captor systemu wprowadzającego do poziomu miejsca zachodzenia
na siebie elementu dystalnego i przedłużenia dystalnego. Utrzymywać
właściwe położenie koszulki.
4. Delikatnie zacisnąć zastawkę hemostatyczną Captor wokół balonu
ształtującego, obracając ją zgodnie z ruchem wskazówek zegara.
PRZESTROGA: Nie wolno napełniać balonu w aorcie poza stent-
graftem.
5. Rozprężyć balon kształtujący rozcieńczonym środkiem kontrastowym
(według zalecenia producenta) w obszarze nakładania się, zaczynając od
końca proksymalnego i kierując się w stronę dystalną.
PRZESTROGA: Przed zmianą położenia balonu należy potwierdzić
jego całkowite opróżnienie.
6. Wycofać balon kształtujący do dystalnego miejsca mocowania i
rozprężyć go.
7. Poluzować zastawkę hemostatyczną Captor, usunąć balon kształtujący
i zastąpić go cewnikiem angiograficznym w celu przeprowadzenia
angiografii wykonywanej pod koniec zabiegu.
8. Delikatnie zacisnąć zastawkę hemostatyczną Captor wokół cewnika
angiograficznego, obracając ją zgodnie z ruchem wskazówek zegara.
9. Usunąć lub wymienić wszystkie sztywne prowadniki, aby umożliwić aorcie
przyjęcie jej naturalnego położenia.
10.2.4 Angiogram końcowy
1. Umieścić cewnik angiograficzny tuż ponad poziomem stent-graftu
wewnątrznaczyniowego. Wykonać angiografię w celu sprawdzenia
prawidłowego położenia. Sprawdzić drożność naczyń łuków i pnia
trzewnego.
2. W końcowym angiogramie potwierdzić, że nie ma przecieków
wewnętrznych ani zapętleń, że proksymalne i dystalne złote znaczniki
cieniodajne są umieszczone w taki sposób, aby zapewnić wystarczające
nachodzenie elementów na siebie, a także, że długość stent-graftu jest
wystarczająca do utrzymania z czasem co najmniej 20 mm uszczelnienia
proksymalnego i dystalnego.
UWAGA: W przypadku zauważenia przecieków wewnętrznych lub innych
problemów (np. niewystarczająca długość uszczelnienia lub długość
nachodzenia elementów na siebie) należy sprawdzić punkt 10.2,
Urządzenia pomocnicze: Przedłużenie dystalne.
3. Usunąć koszulki, prowadniki i cewniki.
4. Zamknąć naczynia w standardowy sposób chirurgiczny.
11 WSKAZÓWKI DOTYCZĄCE OBRAZOWANIA I KONTROLA
PO ZABIEGU
11.1 Ogólne
• Długoterminowe działanie stent-graftów wewnątrznaczyniowych nie zostało
jeszcze ustalone. Wszyscy pacjenci powinni zostać poinformowani o tym, że
leczenie wewnątrznaczyniowe wymaga dożywotniej, regularnej kontroli w
celu oceny ich stanu zdrowia i działania stent-graftu wewnątrznaczyniowego.
Pacjenci ze specyficznymi objawami klinicznymi (np. przeciekami
wewnętrznymi, powiększającymi się tętniakami lub wrzodami lub zmianami
struktury lub położenia stent-graftu wewnątrznaczyniowego) powinni
podlegać wzmożonej kontroli. Pacjenci powinni zostać poinformowani
o znaczeniu przestrzegania harmonogramu kontroli, zarówno w ciągu
pierwszego roku, jak i później w rocznych odstępach. Pacjentom należy
powiedzieć, że regularna i systematyczna kontrola jest kluczowym elementem
zapewnienia ciągłości bezpieczeństwa i skuteczności wewnątrznaczyniowego
leczenia tętniaka lub wrzodu aorty piersiowej.
• Lekarze powinni ocenić każdego pacjenta indywidualnie i przepisać
(zaplanować im) kontrolę zgodnie z potrzebami i okolicznościami dotyczącymi
każdego poszczególnego pacjenta. Zalecany harmonogram obrazowania
przedstawiono w Tabeli 3. Harmonogram ten jest nadal minimalnym
wymogiem odnośnie kontroli pacjenta i powinien być stosowany nawet w
przypadku braku objawów klinicznych (np. bólu, drętwienia, osłabienia).
Pacjenci ze specyficznymi objawami klinicznymi (np. przeciekami
wewnętrznymi, powiększającymi się tętniakami lub wrzodami lub zmianami
struktury lub położenia stent-graftu) powinni podlegać kontroli w krótszych
odstępach czasu.
• Coroczne obrazowanie podczas kontroli powinno obejmować radiogramy
urządzenia umieszczonego w klatce piersiowej oraz badania tomografii
komputerowej (TK), zarówno z kontrastem jak i bez kontrastu. Jeżeli ze
względu na powikłania nerkowe lub inne czynniki użycie obrazowania ze
środkiem kontrastowym nie jest możliwe, do oceny przecieków wewnętrznych
można wykorzystać radiogramy urządzenia umieszczonego w klatce
piersiowej oraz badania TK bez kontrastu w połączeniu z echokardiografią
przezprzełykową.
• Połączenie obrazowania TK z kontrastem i bez kontrastu dostarcza informacji
o przemieszczeniu urządzenia, zmianach średnicy tętniaka lub głębokości
wrzodu, przecieku wewnętrznym, drożności, krętości, postępie choroby,
długości mocowania i innych zmianach morfologicznych.
• Radiogramy urządzenia umieszczonego w klatce piersiowej dostarczają
informacji na temat przemieszczenia urządzenia oraz integralności urządzenia
(oddzielenie elementów, pęknięcie stentu lub oddzielenie się haczyków), które
mogą nie być widoczne w TK, w zależności od jakości skanu.
W Tabeli 3 wymieniono minimalne wymagania dla kontrolnego obrazowania
u pacjentów z piersiowym stent-graftem wewnątrznaczyniowym Zenith Alpha.
Pacjenci wymagający ściślejszej kontroli powinni być doraźnie badani częściej.
131