A Disztális Toldalék Előkészítése/Öblítése; A Disztális Toldalék Elhelyezése; A Disztális Toldalék Formázóballonjának Behelyezése - Opcionális; Végső Angiogram - COOK Medical Zenith Alpha Mode D'emploi

10.2.1 A disztális toldalék előkészítése/öblítése
1. Távolítsa el a sárga kónuszú belső mandrint a dilatátor csúcsáról.
Ellenőrizze, hogy a Captor hüvely a Captor vérzéscsillapító szelep
belsejében van-e. Ne távolítsa el a Captor hüvelyt. (4. ábra)
2. Emelje meg a rendszer disztális csúcsát, és végezzen öblítést a
vérzéscsillapító szelepen keresztül, amíg folyadék nem lép ki a
bevezetőhüvely csúcsán. (5. ábra) Folytassa, míg összesen 60 mL
öblítőoldatot át nem fecskendez az eszközön. Hagyja abba a
befecskendezést, és zárja el az összekötő csövön lévő elzárócsapot.
MEGJEGYZÉS: A graft öblítőoldataként gyakran használatos heparinos
fiziológiás sóoldat.
3. Csatlakoztasson heparinos fiziológiás sóoldattal töltött fecskendőt a kék
forgókaron lévő kónuszhoz. (6. ábra) Addig folytassa az öblítést, amíg a
disztális oldalnyílásokon és a dilatátor csúcsán folyadék nem lép ki.
4. Fiziológiás sóoldatba áztatott steril gézlapokkal törölje át a Flexor
bevezetőhüvelyt a hidrofil bevonat aktiválása céljából. Bőségesen hidratálja
mind a hüvelyt, mind a dilatátort.
10.2.2 A disztális toldalék elhelyezése
1. 18-as méretű hozzáférést biztosító tűvel, standard technikát alkalmazva
végezzen punkciót a kiválasztott artérián. Vagy: használja az in situ
vezetődrótot, amely korábban a felvezetőrendszer/graft behelyezésére
szolgált. Az érbe való belépés után vezesse fel a következőket:
• Vezetődrót – (standard 0,035 inch átmérőjű, 260/300 cm hosszúságú,
15 mm-es J-csúcsú vagy Bentson).
• Megfelelő méretű hüvely (pl. 5 Fr).
• Pigtail öblítőkatéter (gyakran sugárfogó sávval rendelkező
méretezőkatéterek, pl. Cook CSC-20 centiméteres méretezőkatéter).
2. Végezzen angiográfiát a megfelelő szinten. Sugárfogó markerek használata
esetén szükség szerint állítsa be a pozíciót, majd ismételje meg az
angiográfiát.
3. Győződjön meg róla, hogy a graftrendszer fel lett töltve heparinos
fiziológiás sóoldattal, és hogy az összes levegő távozott.
4. Adjon szisztémás heparint. Öblítse át az összes katétert és az összes
vezetődrótot heparinos fiziológiás sóoldattal. Minden csere után öblítse
újra át a katétereket, és nedvesítse újra meg a vezetődrótokat.
5. Cserélje ki a standard vezetődrótot merev, 0,035 inch átmérőjű, 260/300 cm
hosszúságú LESDC vezetődrótra, és tolja előre a katéteren át az aortaívig.
6. Távolítsa el az pigtail öblítőkatétert és a hüvelyt.
MEGJEGYZÉS: Ekkor a második arteria femoralis az öblítőkatéter
elhelyezése céljából hozzáférhető. Alternatívaként mérlegelje brachialis
megközelítés alkalmazását.
7. Vezessen fel egy frissen hidratált felvezetőrendszert a vezetődrót mentén,
és tolja előre egészen addig, amíg el nem éri a graft kívánt pozícióját.
Ügyeljen arra, hogy a disztális toldalék és a disztális komponens átfedése
legalább háromsztentnyi legyen (plusz a disztális fedetlen sztent).
FIGYELEM: Az endovaszkuláris graft elcsavarásának elkerülése
érdekében soha ne forgassa el a felvezetőrendszert, amikor bevezeti.
Hagyja, hogy az eszköz természetes módon idomuljon az erek íveihez
és kanyarulataihoz.
MEGJEGYZÉS: A dilatátor csúcsa testhőmérsékleten meglágyul.
MEGJEGYZÉS: A vezetődrót felvezetőrendszerbe történő bevezetésének
megkönnyítése érdekében szükséges lehet enyhén kiegyenesíteni a
felvezetőrendszer dilatátorának csúcsát.
8. Ellenőrizze a vezetődrót helyzetét az aortaívben. Győződjön meg róla, hogy
a graft helyzete megfelelő.
9. Győződjön meg róla, hogy a Flexor bevezetőhüvelyen lévő Captor
vérzéscsillapító szelep az óramutató járásával ellentétes irányba, nyitott
helyzetbe van fordítva. (7. ábra)
10. Stabilizálja a szürke pozicionálót (bejuttatórendszer szára), és húzza
vissza a hüvelyt egészen addig, amíg a graft teljesen szét nem nyílik, és a
Captor hüvellyel rendelkező szelepszerelvény a fekete markolathoz nem
kapcsolódik. (8. ábra)
FIGYELEM: A hüvely vagy a vezetődrót visszahúzásakor az anatómia
és a graft helyzete megváltozhat. Állandóan monitorozza a
graft helyzetét, és szükség szerint végezzen angiográfiát annak
ellenőrzésére.
MEGJEGYZÉS: Ha a hüvely visszahúzására tett kísérlet során rendkívüli
nehézséget tapasztal, helyezze az eszközt kevésbé kanyargós helyre, ahol a
hüvely visszahúzható. Nagyon körültekintően kezdje visszahúzni a hüvelyt,
és amikor éppen elkezd visszahúzódni, álljon meg. Tolja vissza az eredeti
helyzetbe, és folytassa a kinyitást.
11. Ellenőrizze a graft helyzetét, és szükség esetén állítsa be előrefelé.
Ellenőrizze ismét a graft helyzetét angiográfiával.
12. Fogja meg a fekete markolatot, és fordítsa el a biztosítózár fekete
forgógombját a nyíl irányába, hogy a kék forgókar beakadjon, amit egy halk
kattanás jelez. (9. ábra) Győződjön meg róla, hogy a biztosítózár fekete
forgógombja kireteszelt helyzetben van.
13. Fluoroszkópos ellenőrzés mellett fordítsa el a kék forgókart a nyíl irányába,
amíg ütközést nem érez. (10. ábra) Ez azt jelzi, hogy a graft proximális vége
kinyílt, és a bevezetőeszköz disztális toldaléka ki lett oldva.
MEGJEGYZÉS: Ha a kék forgókar a teljes fordulat megtétele előtt megáll,
akkor ellenőrizze a biztosítózár fekete forgógombjának helyzetét, és
szükség esetén forgassa az óramutató járásával ellentétes irányba,
kireteszelt helyzetbe.
MEGJEGYZÉS: Ha a biztosítózár fekete forgógombját az óramutató
járásával ellentétes irányú, kireteszelt helyzetbe fordítása után eltávolítja a
rendszerből, akkor a kék forgókar továbbra is beakadt helyzetben marad.
Folytassa az eljárást.
MEGJEGYZÉS: Ha a kék forgókar elforgatása során továbbra is
nehézségeket tapasztal, akkor tekintse át a kék forgókar szétszerelésére
vonatkozó utasításokat a „12. A KIOLDÓSZERKEZET HIBAELHÁRÍTÁSA"
c. szakaszban.
14. Távolítsa teljesen el a belső felvezetőrendszert, úgy, hogy a hüvelyt és a
vezetődrótot a helyén hagyja.
3. táblázat – Javasolt képalkotási program endografttal kezelt betegekhez
Az eljárás előtt
Eljárás során
1 hónap elteltével
6 hónap elteltével
12 hónap elteltével (utána évente)
1 A képalkotást az eljárást megelőző 6 hónapon belül kell elvégezni.
MR képalkotás használható olyan betegekben, akik veseelégtelenségben szenvednek, vagy akik más okokból nem vethetők alá kontrasztanyaggal végzett CT-vizsgálatnak. További opciót jelent a
2
transoesophagealis echocardiographia olyankor, amikor az MR képalkotás szuboptimális. I. vagy III. típusú endoleak esetén azonnali beavatkozás és az intervenció után további utánkövetés javasolt.
Lásd a „11.5 További megfigyelés és kezelés" c. szakaszt.
86
15. Az óramutató járásával megegyező irányba ütközésig elforgatva zárja el a
10.2.3 A disztális toldalék formázóballonjának behelyezése –
opcionális
1. Készítse elő a formázóballont a következőképpen és/vagy a gyártó
• Öblítse át a vezetődrótlument heparinos fiziológiás sóoldattal.
• Távolítsa el az összes levegőt a ballonból.
2. A formázóballon behelyezésének előkészítéseként az óramutató járásával
3. Tolja előre a formázóballont a vezetődrót mentén, a felvezetőrendszer
4. A Captor vérzéscsillapító szelepet az óramutató járásával megegyező
5. Az átfedés környezetében töltse fel a formázóballont hígított
6. Húzza vissza a formázóballont a disztális rögzítési helyig, és töltse fel.
7. Lazítsa meg a Captor vérzéscsillapító szelepet, távolítsa el a formázóballont,
8. A Captor vérzéscsillapító szelepet az óramutató járásával megegyező
9. Távolítsa el vagy cserélje ki az összes merev vezetődrótot, hogy az aorta
10.2.4 Végső angiogram
1. Az angiográfiás katétert közvetlenül az endovaszkuláris graft szintje fölé
2. A végső angiogramon ellenőrizze, hogy nincs-e endoleak vagy megtörés,
3. Távolítsa el a hüvelyeket, vezetődrótokat és katétereket.
4. Állítsa helyre az ereket, és standard sebészeti módon zárja le őket.
11. KÉPALKOTÁSI IRÁNYELVEK ÉS POSZTOPERATÍV
UTÁNKÖVETÉS
11.1 Általános tudnivalók
• Az endovaszkuláris graftok hosszú távú teljesítőképessége még nem lett
megállapítva. Minden beteget tájékoztatni kell arról, hogy az endovaszkuláris
kezelés egész életen át tartó, rendszeres utánkövetést igényel a beteg
egészségének és az endovaszkuláris graft teljesítőképességének értékelése
céljából. További utánkövetésben kell részesíteni azokat a betegeket, akiknél
specifikus klinikai esemény (pl. endoleak, az aneurysmák vagy fekélyek
megnagyobbodása, illetve az endovaszkuláris graft szerkezetében vagy
helyzetében bekövetkező változás) történt. A betegnek el kell magyarázni,
mennyire fontos az utánkövetési program pontos betartása mind az első év
folyamán, mind pedig azt követően évente. A betegeket tájékoztatni kell arról,
hogy a rendszeres és következetes utánkövetés kritikus szerepet játszik abban,
hogy biztosítani lehessen a mellkasi aneurysma vagy fekély endovaszkuláris
kezelésének tartós biztonságosságát és hatékonyságát.
• Az orvosnak egyedi alapon kell a betegeket értékelnie, és minden egyes beteg
számára a saját szükségleteinek és körülményeinek megfelelő utánkövetést kell
előírnia. A képalkotás javasolt programját a 3. táblázat ismerteti. Ez a program
továbbra is a betegek utánkövetésére vonatkozó minimális követelmény,
melyet még klinikai tünetek (pl. fájdalom, zsibbadás, gyengeség) hiányában is
be kell tartani. Gyakoribb utánkövetésben kell részesíteni azokat a betegeket,
akiknél specifikus klinikai esemény (pl. endoleak, az aneurysmák vagy fekélyek
megnagyobbodása, illetve a sztentgraft szerkezetében vagy helyzetében
bekövetkező változás) történt.
• Az évenkénti képalkotásos utánkövetésnek tartalmaznia kell a mellkasi
eszközről készült röntgenfelvételeket, valamint a kontrasztanyagos és
kontrasztanyag nélküli CT-vizsgálatokat. Ha veseszövődmények vagy egyéb
tényezők kizárják a képalkotáshoz szolgáló kontrasztanyagok használatát,
akkor a mellkasi eszközről készített röntgenfelvételeket és a kontrasztanyag
nélküli CT-vizsgálatokat transoesophagealis echokardiográfiával kombinálva
lehet felmérni az endoleaket.
• A kontrasztanyagos és kontrasztanyag nélküli CT-vel végzett képalkotás
kombinációja információt szolgáltat az eszköz elvándorlásáról, az aneurysma
átmérőjének vagy a fekély mélységének változásáról, az endoleakról, az
átjárhatóságról, a kanyargósságról, a progresszív betegségekről, a rögzítési
hosszról és az egyéb morfológiai változásokról.
• A mellkasi eszközről készült röntgenfelvételek információt szolgáltatnak az
eszköz elvándorlásáról és az eszköz épségéről (komponensek szétválása, sztent
törése és a horgok leválása), ami a szkennelés minőségétől függően vagy
látszik a CT-felvételeken, vagy nem.
A 3. táblázat a Zenith Alpha mellkasi endovaszkuláris grafttal kezelt betegek
képalkotási vizsgálattal egybekötött utánkövetésének minimális követelményeit
ismerteti. A fokozott utánkövetést igénylő betegeknél időközi értékeléseket kell
végezni.
CT (kontrasztanyaggal és
Angiogram kontrasztanyag nélkül)
X
FIGYELEM: A már behelyezett katéterekbe történő beakadás
elkerülése érdekében forgassa el a felvezetőrendszert a
visszahúzás során.
Flexor bevezetőhüvelyen lévő Captor vérzéscsillapító szelepet.
utasításainak megfelelően:
ellenkező irányba elforgatva nyissa ki a Captor vérzéscsillapító szelepet.
(7. ábra)
Captor vérzéscsillapító szelepén át a disztális komponens és a disztális
toldalék átfedésének szintjéig. Tartsa meg a hüvely megfelelő helyzetét.
irányba elfordítva, enyhe nyomással szorítsa meg a formázóballon körül.
FIGYELEM: Ne töltse fel a ballont az aortában a grafton kívül.
kontrasztanyaggal (a gyártó utasításainak megfelelően), proximálisan
kezdve, és disztális irányba haladva.
FIGYELEM: Újrapozicionálás előtt győződjön meg arról, hogy a ballon
teljesen le lett engedve.
és cserélje ki egy angiográfiás katéterre, hogy el lehessen készíteni a
befejezett állapot angiogramjait.
irányba elfordítva, enyhe nyomással szorítsa meg az angiográfiás
katéter körül.
visszatérhessen természetes helyzetébe.
helyezze. Hajtson végre angiográfiát a megfelelő pozicionálás ellenőrzése
érdekében. Ellenőrizze az aortaív ereinek és a truncus celiacusnak az
átjárhatóságát.
hogy a proximális és disztális arany sugárfogó markerek tanúsága szerint
megfelelő az átfedés a komponensek között, és a graft hosszúsága
elegendő ahhoz, hogy az idő előrehaladtával is fennmaradjon a legalább
20–20 mm-es proximális és disztális lezárás.
MEGJEGYZÉS: Endoleak vagy egyéb probléma (pl. elégtelen lezárási vagy
átfedési hossz) észlelése esetén lásd a „10.2 Kiegészítőeszközök: disztális
toldalék" c. szakaszt.
X 1
X 2
X
2
X
2
Mellkasi eszközökről készült
röntgenfelvételek
X
X
X