Bijlage A; Precision Spectra™ Imageready™ Mri Alleen Hoofd Patiëntgeschiktheid - Boston Scientific ImageReady Mode D'emploi

Bijlage A

Bijlage A
Precision Spectra™ ImageReady™ MRI
Dit formulier verstrekt informatie over het geïmplanteerde Precision Spectra ruggenmergstimulatiesysteem van de patiënt en de
geschiktheid voor de MRI-hoofdscan. Het kan worden verstrekt aan de radioloog om de bevestiging van de scan die de patiënt
ondergaat, te ondersteunen.
• Controleer voordat de MRI-hoofdscan wordt uitgevoerd of de stimulatie op OFF (UIT) staat.
• Ga naar www.controlyourpain.com/dfu voor voorwaarden ten aanzien van labeling en veiligheid
Naam patiënt:
Naam arts
Kantoor, adres
Telefoon:
A. MR-conditioneel Precision Spectra-systeem Informatie
1. Implanteerbare pulsgenerator (IPG)
• Precision Spectra IPG, 32-Contact IPG
• Precision IPG, 16-Contact IPG
• Overig IPG______________________________________
2. Percutane en/of chirurgische paddle-leads (vink alles aan wat van toepassing is)
• Lineaire Lead, 8-contact lead, 30 cm
• Lineaire Lead, 8-contact lead, 50 cm
• Lineaire ST-lead, 8-contact lead, 30 cm
• Lineaire ST-lead, 8-contact lead, 50 cm
• Lineaire 3-4 Lead, 8-Contact Lead, 50 cm
• Lineaire 3-6 Lead, 8-Contact Lead, 50 cm
• Artisan paddle-lead, 16-contact Paddle, 50 cm
• CoverEdge 32 paddle-lead, 32-contact paddle, 50 cm
• CoverEdge X 32 paddle-lead, 32-contact paddle, 50 cm
• Infinion-lead, 16-contact Lead, 50 cm of 70 cm
• Leads langer dan 50 cm, andere leads, adapters, verlengers of splitters:
ImageReady™ MRI Richtlijnen voor Precision Spectra™ ruggenmergstimulatiesysteem
91061672-02 Versie A 116 van 397
Alleen hoofd Patiëntgeschiktheid
Datum:
Modelnr. MRI-
geschikt
□
SC-1132
SC-1110-xx
Zie de 1,5T MRI-richtlijnen voor
het Precision SCS-systeem
□
SC-2158-30
□
SC-2158-50
□
SC-2218-30
□
SC-2218-50
□
SC-2352-50
□
SC-2366-50
□
SC-8216-50
□
SC-8336-50
□
SC-8352-50
SC-2316-xx
Niet MRI-
geschikt
□
□
□