Załącznik A; Precision Spectra™ Imageready™: Kwalifikacja Pacjenta Do Badania Mri Tylko Głowy - Boston Scientific ImageReady Mode D'emploi

Załącznik A
Załącznik A
kwalifikacja pacjenta do badania MRI tylko głowy
W niniejszym formularzu można znaleźć informacje na temat wszczepionego u pacjenta systemu stymulatora rdzenia kręgowego
Precision Spectra i kwalifikacji do badania MRI głowy. Można przekazać go radiologom w celu uzasadnienia potwierdzenia
badania pacjenta.
• Przed wykonaniem badania MRI głowy należy potwierdzić, że pacjent wyłączył stymulację
• Informacje na temat oznakowania i warunki dotyczące bezpieczeństwa można znaleźć na stronie internetowej www.
controlyourpain.com/dfu
Imię i nazwisko pacjenta:
Imię i nazwisko lekarza:
Gabinet, adres:
Tel.:
A. Informacje dotyczące systemu Precision Spectra warunkowo
dopuszczonego do stosowania w środowisku MR
1. Wszczepialny generator impulsów (IPG)
• IPG systemu Precision Spectra, 32-stykowy IPG
• IPG systemu Precision, 16-stykowy IPG
• Inny IPG______________________________________
2. Przezskórne i/lub chirurgiczne elektrody łyżkowe (zaznaczyć wszystkie
właściwe)
• Elektroda Linear, elektroda 8-stykowa, 30 cm
• Elektroda Linear, elektroda 8-stykowa, 50 cm
• Elektroda Linear ST, elektroda 8-stykowa, 30 cm
• Elektroda Linear ST, elektroda 8-stykowa, 50 cm
• Elektroda Linear 3-4, elektroda 8-stykowa, 50 cm
• Elektroda Linear 3-6, elektroda 8-stykowa, 50 cm
• Elektroda łyżkowa Artisan, 16-stykowa elektroda łyżkowa, 50 cm
• Elektroda łyżkowa CoverEdge 32, 32-stykowa elektroda łyżkowa,
50 cm
• Elektroda łyżkowa CoverEdge X 32, 32-stykowa elektroda łyżkowa,
50 cm
• Elektroda Infinion, elektroda 16-stykowa, 50 cm lub 70 cm
• Elektrody dłuższe niż 50 cm, inne elektrody, adaptery, przedłużacze
lub rozdzielacze:
ImageReady™ MRI: wytyczne dotyczące systemu stymulatora rdzenia kręgowego Precision Spectra™
91061672-02 wer. A 376 z 397
Precision Spectra™ ImageReady™:
Data:
Nr modelu Kwalifikujący
się do MRI
□
SC-1132
SC-1110-xx
Patrz wytyczne na temat MRI 1,5 T
dotyczące systemu SCS Precision
□
SC-2158-30
□
SC-2158-50
□
SC-2218-30
□
SC-2218-50
□
SC-2352-50
□
SC-2366-50
□
SC-8216-50
□
SC-8336-50
□
SC-8352-50
SC-2316-xx
Niekwalifikujący
się do MRI
□
□
□