Ek A; Precision Spectra™ Imageready™ Mri Sadece Baş Hasta Uygunluğu - Boston Scientific ImageReady Mode D'emploi

Ek A

Ek A
Precision Spectra™ ImageReady™ MRI Sadece Baş Hasta Uygunluğu
Bu form, hastanın implante edilmiş Precision Spectra Omurilik Stimülatör Sistemi ve MRI kafa taraması uyguluğu ile ilgili bilgi
verir. Hastanın tarama doğruluğunu desteklemek amacıyla radyoloğa verilebilir.
• Gerçekleştirmeden ve MRI Kafa Taramasından önce, hastanın stimülasyonunun KAPALI olduğunu doğrulayın
• Etiketleme ve güvenlik koşulları için, www.controlyourpain.com/dfu adresine bakın
Hasta Adı:
Doktor Adı,
Muayenehane, Adres
Telefon:
A. MR Koşullu Precision Spectra Sistem Bilgisi
1. İmplante Edilebilir Puls Jeneratörü (IPG)
• Precision Spectra IPG, 32-Temaslı IPG
• Precision IPG, 16-Temaslı IPG
• Diğer IPG______________________________________
2. Perkütan ve/veya cerrahi paddle lead'ler (uyanların hepsini işaretleyin)
• Lineer Leadm, 8 temaslı lead, 30 cm
• Lineer Lead, 8 Temaslı lead, 50 cm
• Lineer ST Lead, 8 Temaslı Lead, 30 cm
• Lineer ST Lead, 8 Temaslı Lead, 50 cm
• Lineer 3-4 Lead, 8 Temaslı Lead, 50 cm
• Lineer 3-6 Lead, 8 Temaslı Lead, 50 cm
• Artisan Paddle Lead, 16 Temaslı Paddle, 50 cm
• CoverEdge 32 Paddle Lead, 32 Temaslı Paddle, 50 cm
• CoverEdge X 32 Paddle Lead, 32 Temaslı Paddle, 50 cm
• Infinion Lead, 16 Temaslı Lead, 50 cm veya 70 cm
• 50 cm'den uzun lead'ler, diğer lead'ler, Adaptörler, Uzatmalar
veya Dağıtıcılar:
Precision Spectra™ Omurilik Stimülator Sistemi ImageReady™ MRI Talimatları
91061672-02 Rev A 256 / 397
Tarih:
Model # MRI için
Uygun
□
SC-1132
SC-1110-xx
Bkz. Precision SCS Sistemi
1,5T MRI Talimatları
□
SC-2158-30
□
SC-2158-50
□
SC-2218-30
□
SC-2218-50
□
SC-2352-50
□
SC-2366-50
□
SC-8216-50
□
SC-8336-50
□
SC-8352-50
SC-2316-xx
MRI için
Uygun Değil
□
□
□