Tillæg A; Patientegnethed For Precision Spectra™ Imageready™ Mr-Kun Hoved - Boston Scientific ImageReady Mode D'emploi

Tillæg A
Tillæg A
Patientegnethed for Precision Spectra™ ImageReady™ MR-kun hoved
Denne formular giver information om patientens implanterede Precision Spectra-rygmarvsstimulatorsystem og
MR-hovedscanningsegnethed. Den kan leveres til radiologen til at understøtte bekræftelsen af patientens scanning.
• Før udførelse afog MR-hovedscanning skal det bekræftes, at patientens stimulering er SLUKKET
• Se www.controlyourpain.com/dfu for etikettering og sikkerhedstilstande
Patientnavn:
Lægens navn,
kontor, adresse
Telefon:
A. Information om MR-betinget Precision Spectra-system
1. Implanterbar impulsgeneratorsæt (IPG)
• Precision Spectra IPG, 32-kontakt IPG
• Precision IPG, 16-kontakt IPG
• Anden IPG______________________________________
2. Perkutane og/eller kirurgiske pladeelektroder (kontrollér alle, der gælder)
• Linear elektrode, elektrode med 8 kontaktelementer, 30 cm
• Linear elektrode, elektrode med 8 kontaktelementer, 50 cm
• Linear ST-elektrode, elektrode med 8 kontaktelementer, 30 cm
• Linear ST-elektrode, elektrode med 8 kontaktelementer, 50 cm
• Linear 3-4-elektrode, elektrode med 8 kontaktelementer, 50 cm
• Linear 3-6-elektrode, elektrode med 8 kontaktelementer, 50 cm
• Artisan-pladeelektrode, 16-kontaktplade, 50 cm
• CoverEdge-pladeelektrode, 32-kontaktplade, 50 cm
• CoverEdge X 32 pladeelektrode, 32-kontaktplade, 50 cm
• Infinion-elektrode, 16-kontaktelektrode, 50 cm eller 70 cm
• Elektroder, der er længere end 50 cm, andre elektroder, adaptere,
forlængere eller splittere:
ImageReady™ MR-vejledning for Precision Spectra™ -rygmarvsstimuleringssystem
91061672-02 Rev A 196 af 397
Dato:
Model # MR-egnet Ikke MR-egnet
□
SC-1132
SC-1110-xx
Se vejledningen til Precision
SCS-systemet 1,5T MR
□
SC-2158-30
□
SC-2158-50
□
SC-2218-30
□
SC-2218-50
□
SC-2352-50
□
SC-2366-50
□
SC-8216-50
□
SC-8336-50
□
SC-8352-50
SC-2316-xx
□
□
□