Príloha A; Spôsobilosť Pacienta Používajúceho Systém Precision Spectra™ S Technológiou Imageready™ Na Podstúpenie Vyšetrenia Pomocou Systému Mr - Len Hlava - Boston Scientific ImageReady Mode D'emploi

Príloha A
Príloha A
Spôsobilosť pacienta používajúceho systém Precision Spectra™
s technológiou ImageReady™ na podstúpenie vyšetrenia
Do tohto formulára sa zapisujú informácie o pacientovom implantovanom systéme na stimuláciu miechy Precision Spectra
a o spôsobilosti na vyšetrenie hlavy pomocou systému MR. Možno ho poskytnúť röntgenológovi ako potvrdenie o tom, že sa
pacient môže podrobiť skenovaniu.
• Pred začatím vykonávania vyšetrenia hlavy pomocou systému MR sa uistite, či je stimulátor pacienta VYPNUTÝ.
• Informácie týkajúce sa označenia a bezpečnostných podmienok nájdete na stránke www.controlyourpain.com/dfu
Meno pacienta:
Meno lekára,
pracovisko, adresa
Telefón:
A. Informácie o systéme Precision Spectra podmienečne kompatibilnom
s prostredím MR
1. Implantovateľný generátor impulzov (IPG)
• Zariadenie IPG systému Precision Spectra, 32-kontaktné zariadenie IPG SC-1132
• Zariadenie IPG systému Precision, 16-kontaktné zariadenie IPG
• Iné zariadenie IPG___________________________________
2. Perkutánne elektródy a/alebo chirurgické lopatkové elektródy (začiarknite
všetky relevantné možnosti)
• Elektróda Linear, 8-kontaktná elektróda, 30 cm
• Elektróda Linear, 8-kontaktná elektróda, 50 cm
• Elektróda Linear ST, 8-kontaktná elektróda, 30 cm
• Elektróda Linear ST, 8-kontaktná elektróda, 50 cm
• Elektróda Linear 3 – 4, 8-kontaktná elektróda, 50 cm
• Elektróda Linear 3 – 6, 8-kontaktná elektróda, 50 cm
• Lopatková elektróda Artisan, 16-kontaktná lopatka, 50 cm
• Lopatková elektróda CoverEdge 32, 32-kontaktná lopatka, 50 cm
• Lopatková elektróda CoverEdge X 32, 32-kontaktná lopatka, 50 cm
• Elektróda Infinion, 16-kontaktná elektróda, 50 cm alebo 70 cm
• Elektródy s dĺžkou nad 50 cm, iné typy elektród, adaptéry,
predĺženia alebo rozdeľovače:
Pokyny týkajúce sa použitia systému ImageReady™ na vykonávanie magnetickej rezonancie u pacientov so
systémom na stimuláciu miechy Precision Spectra™
91061672-02 Rev A 356 z 397
pomocou systému MR – len hlava
Dátum:
Č. modelu Spôsobilé na
vyšetrenie
pomocou MR
□
SC-1110-xx
Pozri pokyny k vykonávaniu
vyšetrení pomocou systému MR
s intenzitou 1,5 T u pacientov
používajúcich systém na stimuláciu
miechy Precision
□
SC-2158-30
□
SC-2158-50
□
SC-2218-30
□
SC-2218-50
□
SC-2352-50
□
SC-2366-50
□
SC-8216-50
□
SC-8336-50
□
SC-8352-50
SC-2316-xx
Nespôsobilé
na vyšetrenie
pomocou MR
□
□
□