Anexo A; Elegibilidade De Paciente De Mri Somente Da Cabeça; Imageready™ Precision Spectra - Boston Scientific ImageReady Mode D'emploi

Anexo A

Anexo A
Elegibilidade de paciente de MRI somente da cabeça
Este formulário fornece informações sobre o Sistema do estimulador da medula espinhal Precision Spectra e da elegibilidade de
digitalização de cabeça por RM. Ele pode ser fornecido ao radiologista para apoiar a confirmação da digitalização do paciente.
• Antes de efetuar a Digitalização de cabeça por RM, confirme que a estimulação do paciente está Desligada
• Consulte www.controlyourpain.com/dfu para rotulagem e condições de segurança
Nome do paciente:
Nome do médico,
Escritório, Endereço
Telefone:
A. Informações do sistema de condicional de MR Precision Spectra
1. Gerador de pulsos implantável (IPG)
• IPG Precision Spectra, IPG de 32 contatos
• IPG Precision, IPG de 16 contatos
• Outro IPG______________________________________
2. Eletrodos de pás cirúrgicas percutâneas e/ou cirúrgicas (marque tudo que
se aplique)
• Eletrodo linear, eletrodo de 8 contatos, 30 cm
• Eletrodo linear, eletrodo de 8 contatos, 50 cm
• Eletrodo ST linear, eletrodo de 8 contatos, 30 cm
• Eletrodo ST linear, eletrodo de 8 contatos, 50 cm
• Eletrodo linear 3-4, eletrodo de 8 contatos, 50 cm
• Eletrodo linear 3-6, eletrodo de 8 contatos, 50 cm
• Eletrodo de pá Artisan, pá de 16 contatos, 50 cm
• Eletrodo de pá CoverEdge 32, pá de 32 contatos, 50 cm
• Eletrodo de pá CoverEdge X 32, pá de 32 contatos, 50 cm
• Eletrodo Infinion, eletrodo de 16 contatos, 50 cm ou 70 cm
• Eletrodos maiores que 50 cm, outros eletrodos, Adaptadores,
Extensões ou Derivadores:
Diretrizes de RM ImageReady™ para sistema do estimulador da medula espinhal Precision Spectra™
91061672-02 Rev A 236 de 397
ImageReady™ Precision Spectra™
Data:
Modelo Elegível Não elegível
para RM
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SC-1132
SC-1110-xx
Consulte as Diretrizes de MR
1,5T do sistema Precision SCS
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SC-2158-30
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SC-2158-50
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SC-2218-30
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SC-2218-50
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SC-2352-50
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SC-2366-50
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SC-8216-50
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SC-8336-50
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SC-8352-50
SC-2316-xx
para RM
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