Tillegg A; Precision Spectra™ Imageready™ Mr-Bildetaking Bare Egnet Til Pasientens Hode - Boston Scientific ImageReady Mode D'emploi

Tillegg A

Tillegg A
Precision Spectra™ ImageReady™ MR-bildetaking
Dette skjemaet gir informasjon om pasientens implanterte Precision Spectra ryggmargsstimuleringssystem og egnethet for
MR-hodeskanning. Opplysningene i dette skjemaet kan leveres til radiologen som støtte til avgjørelsen om å skanne pasienten.
• Før gjennomføring og MR-skanning, må det kontrolleres at pasientens stimulering er AV
• Se www.controlyourpain.com/dfu for merking og sikkerhetsbetingelser
Pasientens navn:
Legens navn,
kontor, adresse
Telefon:
A. Informasjon om MR-betinget til Precision Spectra-systemet
1. Implanterbar pulsgenerator (IPG)
• Precision Spectra IPG, 32-kontakts IPG
• Precision IPG, 16-kontakts IPG
• Annet IPG______________________________________
2. Perkutane og/eller kirurgiske bladelektroder (merk av alle som gjelder)
• Linear elektrode, 8-kontakts elektrode, 30 cm
• Linear elektrode, 8-kontakts elektrode, 50 cm
• Linear ST-elektrode, 8-kontakts elektrode, 30 cm
• Linear ST-elektrode, 8-kontakts elektrode, 50 cm
• Linear 3-4-elektrode, 8-kontakts elektrode, 50 cm
• Linear 3-6-elektrode, 8-kontakts elektrode, 50 cm
• Artisan bladelektrode, 16-kontakts blad, 50 cm
• CoverEdge 32 bladelektrode, 32-kontakts blad, 50 cm
• CoverEdge X 32 bladelektrode, 32-kontakts blad, 50 cm
• Infinion-elektrode, 16-kontakts elektrode, 50 cm eller 70 cm
• Elektroder på mer enn 50 cm, andre elektroder, adaptere, forlengere
eller splittere:
Retningslinjer for ImageReady™-MR av Precision Spectra™ ryggmargsstimuleringssystem
91061672-02 Rev. A 176 av 397
bare egnet til pasientens hode
Dato:
Modellnr. MR-egnet
□
SC-1132
SC-1110-xx
Se Retningslinjer for 1,5 T MR for
Precision SCS-system
□
SC-2158-30
□
SC-2158-50
□
SC-2218-30
□
SC-2218-50
□
SC-2352-50
□
SC-2366-50
□
SC-8216-50
□
SC-8336-50
□
SC-8352-50
SC-2316-xx
Ikke MR-egnet
□
□
□