Příloha A; Vhodnost Pacienta Se Systémem Precision Spectra™ Imageready™ Pro Vyšetření Mri - Pouze Hlava - Boston Scientific ImageReady Mode D'emploi

Příloha A
Příloha A
Vhodnost pacienta se systémem Precision Spectra™ ImageReady™
Tento formulář poskytuje informace o implantovaném systému míšní stimulace Precision Spectra a vhodnosti pacienta pro
vyšetření hlavy systémem MRI. Určeno radiologovi jako podklad pro rozhodnutí o vyšetření pacienta.
• Před vyšetřením hlavy systémem MRI se ujistěte, že stimulace pacienta je vypnutá.
• Značení a bezpečnostní opatření najdete na webových stránkách www.controlyourpain.com/dfu.
Jméno pacienta:
Jméno lékaře,
ordinace, adresa
Tel.:
A. Informace o systému Precision Spectra podmíněně bezpečném pro MR
1. Implantabilní generátor pulzů (IPG)
• IPG systému Precision Spectra, IPG s 32 kontakty
• IPG systému Precision, IPG s 16 kontakty
• Jiný generátor IPG______________________________________
2. Perkutánní a/nebo chirurgické destičkové svody (zkontrolujte všechny použité)
• Svod Linear, 8 kontaktů, 30 cm
• Svod Linear, 8 kontaktů, 50 cm
• Svod Linear ST, 8 kontaktů, 30 cm
• Svod Linear ST, 8 kontaktů, 50 cm
• Svod Linear 3-4, 8 kontaktů, 50 cm
• Svod Linear 3-6, 8 kontaktů, 50 cm
• Destičkový svod Artisan, destička s 16 kontakty, 50 cm
• Destičkový svod CoverEdge 32, destička s 32 kontakty, 50 cm
• Destičkový svod CoverEdge X 32, destička s 32 kontakty, 50 cm
• Svod Infinion, 16 kontaktů, 50 cm nebo 70 cm
• Svody delší než 50 cm, jiné svody, adaptéry, prodloužení nebo rozbočovače
Pokyny k použití MRI ImageReady™ pro systém míšní stimulace Precision Spectra™
91061672-02 Rev. A 336 z 397
pro vyšetření MRI – pouze hlava
Datum:
Modelové č. Vhodný
pro MRI
□
SC-1132
SC-1110-xx
Viz pokyny pro MRI o intenzitě
pole 1,5 T systému míšní
stimulace Precision
□
SC-2158-30
□
SC-2158-50
□
SC-2218-30
□
SC-2218-50
□
SC-2352-50
□
SC-2366-50
□
SC-8216-50
□
SC-8336-50
□
SC-8352-50
SC-2316-xx
Nevhodný
pro MRI
□
□
□