Liite A; Potilaan Kelpoisuus Vain Pään Precision Spectra; Imageready™ -Magneettikuvausta Varten - Boston Scientific ImageReady Mode D'emploi

Liite A

Liite A
Potilaan kelpoisuus vain pään Precision Spectra™
ImageReady™ -magneettikuvausta varten
Tässä lomakkeessa on tietoja potilaalle implantoidusta Precision Spectra -selkäydinstimulaattorijärjestelmästä ja potilaan
kelvollisuudesta pään magneettikuvauksen saamista varten. Se voidaan antaa radiologille potilaan kuvauksen vahvistukseksi.
• Ennen pään magneettikuvausta on varmistettava, että potilaan stimulaatio ei ole käytössä.
• Osoitteessa www.controlyourpain.com/dfu on tietoja merkinnästä ja turvallisuusedellytyksistä.
Potilaan nimi:
Lääkärin nimi,
toimipaikka, osoite
Puh:
A. MR-yhteensopivan Precision Spectra -järjestelmän tiedot
1. Implantoitava pulssigeneraattori (IPG)
• Precision Spectra IPG, 32 koskettimen IPG
• Precision IPG, 16 koskettimen IPG
• Muu IPG_______________________________
2. Ihonalaiset ja/tai kirurgiset elektrodijohtimet (valitse kaikki
paikkansa pitävät kohdat)
• Linear-johdin, 8 koskettimen johdin, 30 cm
• Linear-johdin, 8 koskettimen johdin, 50 cm
• Linear ST -johdin, 8 koskettimen johdin, 30 cm
• Linear ST -johdin, 8 koskettimen johdin, 50 cm
• Linear 3-4 -johdin, 8 koskettimen johdin, 50 cm
• Linear 3-6 -johdin, 8 koskettimen johdin, 50 cm
• Artisan-elektrodijohdin, 16 koskettimen elektrodi, 50 cm
• CoverEdge 32 -elektrodijohdin, 32 koskettimen elektrodi,
50 cm
• CoverEdge X 32 -elektrodijohdin, 32 koskettimen elektrodi,
50 cm
• Infinion-johdin, 16 koskettimen johdin, 50 tai 70 cm
• Johtimet, joiden pituus on yli 50 cm, muut johtimet,
sovittimet, jatkojohtimet tai jakajat:
ImageReady™-magneettikuvausohjeet Precision Spectra™ -selkäydinstimulaattorijärjestelmälle
91061672-02, versio A 156 / 397
Päiväys:
Mallinumero Soveltuu
magneettikuvaukseen
□
SC-1132
SC-1110-xx
Katso Precision SCS -järjestelmän 1,5 T:n
magneettikuvauksen ohjeet
□
SC-2158-30
□
SC-2158-50
□
SC-2218-30
□
SC-2218-50
□
SC-2352-50
□
SC-2366-50
□
SC-8216-50
□
SC-8336-50
□
SC-8352-50
SC-2316-xx
Ei sovellu
magneettikuvaukseen
□
□
□